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福州大学优秀学生海外访学基金申请表 项目名称 姓名（中文） 学 号 所在学院、专业（本科/硕士/博士）、年级 （三项均需填写） GPA /4.0 外语水平及证书 手机号码： E-mail: 经费预算 （请根据个人情况进行估算，真实填写） 预算总额： ，包括： 学费： 住宿费： 生活费： 往返旅费： 拟申请基金金额 （根据个人预算及访学基金资助类别进行填写） 是否获得其他资助（国家、省、学校等） （如有，请填写资助名称、数额、用途等） 本人声明 1．本人所填内容属实。 2．本人清楚此项访学项目，愿意遵守接收学校的规章及管理，愿意遵守接收学校当地的法律法规，愿意遵守《福州大学优秀学生海外访学基金管理暂行办法》的相关规定，访学期满后将按时返回福州大学继续完成学业。如有违反上述声明，同意取消今后参加类似项目的资格、取消基金资助资格，退回已资助金额，并接受相关处理。 申请人签名：＿＿＿＿＿＿＿ 日期：＿＿＿＿＿＿＿＿监护人签字：＿＿＿＿＿＿＿ 日期：＿＿＿＿＿＿＿＿ 备注 1. 自2015年1月1日起，学生申请福州大学优秀学生海外访学基金使用本表，不再使用《福州大学学生海外访学申请表》。 2