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盐亭县城区公共租赁住房实物配租 申请审核表 符合申请条件的，在相应类别左侧方框中打钩，并在横线上填写相关信息 □城区住房困难家庭 户籍地址： 镇（乡） 街道 社区(居委会) □新就业职工住房困难人员 单位名称（全称）： 单位所在地 镇（乡） 街道 社区(居委会) □农民工及进城务工住房困难人员 单位名称（全称） 单位所在地 镇（乡） 街道 社区(居委会) 申 请 人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日 （本审核表一式两份） 盐亭县城乡规划建设和住房保障局制 具 结 书 本人 ，身份证号码为 ，家庭人均月可 支配收入为 元，现居住在 。 本人已知晓并严格遵守《关于盐亭县城区公共租赁住房申请、审核、配租等有关事项的通知》的有关规定，承诺所填写的收入、住房等情况及提供的相关证明材料真实有效，并同意住房保障部门调查核实本人及共同申请人的工作、收入、住房、纳税、社会 保险费缴纳等情况。取得承租资格后，服从盐亭县城区公共租赁住房管理。 经审核，填写的内容或提供的材料若有不实，由此造成的后 果由本人承担。若已入住公共租赁住房，本人自愿退出，并按市场价格补缴租金，五年内不得再申请保障性住房，骗租行为将记 入信用档案。 具结人签名（按手印）： 年 月 日 盐亭县城区公共租赁住房实物配租申请表 申 请 家 庭 信 息 申请人 姓 名 性