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河南省国际科技合作计划项目 申 请 书 项目名称： 申请单位（签章）： 合作单位： 填报日期： 年 月 日 推荐部门（签章）： 河南省科学技术厅制 填 报 说 明 1．根据《河南省国际科技合作计划管理办法》规定，申报国际科技合作计划项目必须填报《河南省国际科技合作计划项目申请书》。 2．“申请书”的内容必须真实、所附材料齐全，要求项目研究、开发目标明确，内容重点突出，技术路线清晰，主要技术经济指标科学、合理，阶段目标和年度进展计划明确，经费预算合理。 3．如签署有合作协议（意向书），请作为附件一并报送。 4．“申请书”中未列但需说明的内容可加附页，法人营业执照（复印件）、研发平台等证明文件（复印件）、相关技术文献等材料应作为附件一并报送。 5．“申请书”打印规格统一使用A4纸，4号宋体字，于左侧装订成册。 一、概况 项目概况 项目名称 项目所属 产业领域 战 略 性 新兴产业 □ 1、新一代信息技术 2、生物 3、新能源 4、新能源汽车 5、新材料 6、节能环保 7、高端装备制造 传统产业 □ 1、食品 2、有色 3、化工 4、装备制造 5、汽车及零部件 6、纺织服装 其他产业 （ ） 技术来源 □ 1、自主研究开发 2、合作（委托）研究开发 3、国内其他单位技术4、国外技术 技术水平 □ 1、国际首创 2、国际领先 3、国际先进 4、国内首创 5、国内领先6、国内先进 7、一般水平 项目经济效益年生产能力 就业人数 年销售收入年出口创汇年纳税总额年净利润市场占有率国内： % 国外： % 申请单位概况 单位名称 单位性质 □ 1、企业 2、科研院所 3、高等学校 9、其他 企业登记 注册类型 □ 1、国有企业 2、集体企业 3、股份合作企业 4、联营企业 5、有限公司 6、股份有限公司 7、私营企业 8、港澳台投资企业 9、外商投资企业 注册时间 组织机构代码 通信地址 联 系 人 手机 传真 邮政编码 电子邮箱 开户银行 账号 信用等级 所在省级产业集聚区 所在省级以上高新区 获得省级以上技术研发资质情况 高新技术企业工程技术研究中心重点实验室工程研究中心企业技术中心创新型企业产品质量监督检验中心其他单位注册资金 万元 上年末总资产 万元 上年度营业总收入 万元 上年度净利润 万元 上年度纳税总额 万元 上年度出口创汇 万美元 上年末资产负债率 % 上年度研发费用总额 万元 合作外方 机构名称 合作国别 外方负责人 联 系 人 电话 传真 电子邮箱 二、申请项目的依据和意义（必要性和可行性，国内外相关领域技术发展水平和趋势） 三、合作各方现有的技术基础、特色和优势（包括知识产权状况等） 四、合作项目研发内容及预期目标（实施方案、技术关键、技术路线和预期社会经济效益等） 五、合作方案，合作方式及进度安排 六、承担该项目的单位及主要成员简介（包括合作单位） 七、项目主要参加人员情况（项目负责人情况不再填写） 姓名 性别 年龄 民族 党派 单位 职称 职务 现从事专业 申请单位意见： 负责人： （签章） 年 月 日 推荐部门意见： 负责人： （签章） 年 月 日 0 3