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中国医药教育协会现代远程中心陕西工作站 执业药师网络考前辅导报名表 报名编号： 基本信息 姓 名 性别 单位 身份证号 出生年月 联系方式 通讯地址 邮政编码 移动电话 Email地址/QQ号 报名情况 毕业院校 学历 专业 毕业时间 工作年限 是否有上网 学习条件 报考情况 首次报考（ ） 2014年已合格科目（ ） 辅导类别及科目 一、药学（ ） （ ）药事管理与法规 （ ）药学专业知识一（药理学、药物分析） （ ）药学专业知识二（药剂学、药物化学） （ ）药学综合知识与技能 二、中药学（ ） （ ）药事管理与法规 （ ）中药学专业知识一（中药学、中药药剂学） （ ）中药学专业知识二（中药鉴定、中药化学）（ ）中药学综合知识与技能 费用总计 报名费100元+（ ）科×1250元/科= 元（大写： ） 学生本人签字： 日期： 年 月 日 填表说明： 1、不得留有空白项。有多种选项时，请选择一项并在（ ）内划“√”、内容未知项请填“无”。 2、请认真填写近期能联系到本人的地址、电话，以便及时联系，开通网络平台。