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浙医科职检字 [20 ]第 号 浙江省医学科学院医疗门诊部 合 同 书 委托单位(甲方) ： 受托单位(乙方)：浙江省医学科学院医疗门诊部 安吉县疾病预防控制中心 签订地点：浙江省杭州市天目山路182号 签订日期： 年 月 日 浙江省医学科学院医疗门诊部编制 体检委托合同书 委托单位(甲方)： 受托单位(乙方)：浙江省医学科学院医疗门诊部 安吉县疾病预防控制中心 根据《中华人民共和国职业病防治法》、《职业健康监护管理办法》、《职业健康监护技术规范》（GBZ188-2007）的规定，甲方委托乙方对甲方从事接触职业病危害因素的劳动者进行职业健康检查，经双方协商达成如下协议： 第一条 职业危害因素名称、职业健康检查的类别 1、职业危害因素名称： 2、职业健康检查类别：□上岗体检 □在岗体检 □应急体检 □离岗体检 第二条 体检项目、费用及其支付方式： 1. 体检项目及收费标准（具体详见附件1） 2. 费用及支付方式： （1）费用：以《浙江省医疗服务价格手册》为依据，按照甲方提供的体检人数和经双方协商的体检项目及收费标准，甲方应向乙方支付体检费总计为 （大写） 整，如有人数变化，按实际参加人数、分类项目收费标准进行结算。 （2）支付方式：甲方在乙方交付《职业健康检查报告书》后15个工作日内以现金或支票转账方式一次付清。 第三条 体检时间 年 月 日至 年 月 日 第四条 体检地点 安吉县疾控中心 第五条 双方权利和义务 一、甲方权利和义务 1、甲方委托乙方对从事接触职业病危害作业的劳动者进行职业健康检查，应当在体检开始前提供以下开展职业健康检查所必须的书面资料： ①用人单位的基本情况（具体格式见附件2：《用人单位基本信息表》）； ②工作场所职业病危害因素种类和接触人数、职业病危害因素监测的浓度或强度资料（即《工作场所职业危害因素监测评价报告》或《职业病危害项目申报回执》复印件）； ③产生职业病危害因素的生产技术、工艺及原辅材料、产品名称等情况； ④职业病危害防护设施，应急救援设施及其他有关资料。 ⑤参加本次职业健康检查的体检人员名单及其相关信息，要求书面和电子版各一份并请加盖单位公章（具体格式见附件3：《职业健康检查劳动者信息表》）。 2、甲方必须认真填写《职业健康检查导引单》的第二页中劳动者的基础信息资料和职业史等，并且劳动者必须签字确认，甲方必须盖章；甲方还必须督促劳动者认真填写《职业健康检查导引单》第二页中由劳动者填写的内容。 3、甲方对提供的上述资料（如：参加体检人员及其相关信息、《职业健康检查导引单》的第二页中受检人的基础信息、职业史等）的完整性、真实性、有效性、正确性负责。 4、甲方负责受检劳动者身份的核对和确认。 5、甲方负责向劳动者告知职业健康检查结果。 6、乙方认为需要复查的劳动者，甲方必须及时通知并组织劳动者复查；对患有职业禁忌症和疑似职业病的劳动者，甲方必须按照有关规定及时处置。 7、甲方不得要求乙方违反国家有关标准进行职业健康检查。 8、为了确保职业健康检查工作的顺利完成，甲方应确定1名联系人（或小组）配合乙方做好组织发动、现场布置、后勤服务、劳动者的身份核对确认等工作。 联系人： 联系电话： 二、乙方权利和义务 1、乙方应按国家规定的有关技术标准、规范进行体检。 2、乙方应在体检结束后30天内向甲方提供所有受检人员的《职业健康检查表》，并提供《职业健康检查报告书》1份 ,以直接交付的方式在浙江省医学科学院医疗门诊部交付。有下列情况之一的，交付报告时间顺延： （1）甲方提交的技术文件资料超过规定期限的； （2）因体检项目不齐或发现需要复查，乙方已通知补检或复查，甲方没有及时组织，影响乙方下结论的； （3）甲方没有及时把《职业健康检查导引单》交给乙方。 3、乙方对职业健康检查结果的质量负责。 4、乙方应确定1名联系人（或小组）保持与甲方的联系。 联系人：唐慧娟 联系电话：057188215483 QQ:306517707(群) 第六条 违约责任： 1．甲方没有如实提供上述职业健康检查资料的，一切后果自负。 2．乙方未按期完成职业健康检查并提交职业健康检查报告，应减收职业健康检查费用。额度由双方协商另签协议。 3．甲方没有配合乙方做好组织发动、现场布置、后勤服务、劳动者的身份核对确认等工作，导致乙方体检时间实际延长的，甲方应当支付乙方因此而增加的费用；造成受检率很低的，乙方则按