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广州市水务工程
质量安全监督书
工程名称:**市**镇*****工程
建设单位: (印章) 负责人:(签名)
监督单位: ((印章) 负责人:(签名)
二OO 年 月 日
工 程 名 称 建设地点 主 管 部 门 设计任务书批准
机关、时间、文号 初设和总概算批准
机关、时间、文号 投资包干协议
签订单位、时间 工程规模和
主要建设内容
危险性较大的分部、单元工程
工程投资 概算投资 (万元) 建安工作量 (万元) 中标价 (万元) 安全费用 (万元) 主要工程量 土 方 (万立方米) 石 方 (万立方米)(其中浆砌石: 万立方米) 混凝土 (万立方米) 金属结构 (吨 ) 计划工期 开工日期: 年 月 日 竣工日期: 年 月 日
建设单位 名 称 项 目
负责人 姓名 项目安全
负 责 人 姓名 电话 电话 勘察、测量
单 位 名 称 资质等级 等级证书编号 项 目
负责人 姓名 职称(职务) 电话 设计单位 名 称 资质等级 等级证书编号 项 目
负责人 姓名 职称(职务) 电话 监理单位 名 称 资质等级 等级证书编号 项目总监 姓名 注册监理工程师证 电话 安全生产考核合格证 项目总监
代 表 姓名 注册监理工程师证 电话 安全生产考核合格证 专业监理 姓名 注册监理工程师证 电话 安全生产考核合格证 安 全
监理员 姓名 注册监理(员)
工 程 师 证 电话 安全生产考核合格证 工程质量安全
监督单位审查意见
承
包
施
工
单
位 名 称 营业执照号 安全许可证号 企 业 等 级 资质等级证书号 法 人 代 表
(安全领导责任人) 姓名 职务(职称) 电话 法 人 代 表
现场代理人 姓名 职务(职称) 电话 项 目 经 理
(安全直接领导责任人) 姓名 职称(职务) 电话 安全生产
考核合格证 现场施工员 姓名 职称(职务) 电话 安全生产
考核合格证 现场安全专管员 姓名 职称(职务) 电话 安全生产
考核合格证 工程质量安全
监督单位审查意见
承
包
施
工
单
位 名 称 营业执照号 安全许可证号 资 质 等 级 等级证书编号 法 人 代 表
(安全领导责任人) 姓名 职务(职称) 电话 法 人 代 表
现场代理人 姓名 职务(职称) 电话 项 目 经 理
(安全直接领导责任人) 姓名 职称(职务) 电话 安全生产
考核合格证 现场施工员 姓名 职称(职务) 电话 安全生产
考核合格证 现场安全专管员 姓名 职称(职务) 电话 安全生产
考核合格证 工程质量安全
监督单位审查意见
承
包
施
工
单
位 名 称 营业执照号 安全许可证号 资 质 等 级 等级证书编号 法 人 代 表
(安全领导责任人) 姓名 职务(职称) 电话 法 人 代 表
现场代理人 姓名 职务(职称) 电话 项 目 经 理
(安全直接领导责任人) 姓名 职称(职务) 电话 安全生产
考核合格证 现场施工员 姓名 职称(职务) 电话 安全生产
考核合格证 现场安全专管员 姓名 职称(职务) 电话 安全生产
考核合格证 工程质量安全
监督单位审查意见
工程质量目标 单元工程合格率 100 % 安全生产目标 无质量安全事故,死亡人数为零 质量安全
监督人员 监督组负责人 姓 名 电话 职称(职务) 质量安全监督员
证 书 号 项目负责人 姓 名 电话 职称(职务) 质量安全监督员
证 书 号 质量监督员 姓 名 电话 职称(职务) 质量安全监督员
证 书 号 质量监督员 姓 名 电话 职称(职务) 质量安全监督员
证 书 号 电话 安全监督员 姓 名 职称(职务) 质量安全监督员
证 书 号 监督检测 指定单位
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