中医药传统知识调查表.doc

中医药传统知识调查表 名称： 持有人： 调查单位： 调查负责人： 调查时间： 项目编码：□□□□□□□□□□□ 国家中医药管理局 二〇一三年六月 填表说明 1、本调查表专用于“中医药传统知识保护技术研究”项目的中医药传统知识调查； 2、 3、本调查入选标准为：植根于中华各民族传统，在特定地域应用与传承超过三代人或五十年，至今仍在传承应用，具有活态性，不同于公知公用的中医药传统知识，具有独特性，具有较高的医疗、技术或经济价值的中医药传统知识项目； 4、“名称”可由持有人自拟，概括该中医药传统知识；名称应体现传统知识的类别特征：如：蛇倒退散治疗烧烫伤、青囊丸、火针疗法、罐诊法、熟地黄炮制技艺、白降丹炼制方法等； 5、根据传统知识的实际持有情况，本表持有人可为个人、群体或单位，并注明联系方式； 6、项目编码由工作平台系统自动给定，调查队填写； 6、“应用地区”指该传统知识传承、应用的地域范围； 7、“持有人简介”栏目中，应简要概括持有人年龄、民族、性别、从业经历、技术专长等信息，群体或单位持有人应概括其群体类型、基本情况、代表人物等信息； 8、“传承时间”指从该传统知识起源算起，传承应用的时间；“传承代数”指该传统知识起源后，传承的世代数； 9、 10、“类别”栏目中请选择中医药传统知识的所属种类； 11、“内容简介”指根据上述类别，总结该传统知识的主要内容：核心理念、技术要点、功效主治、用药、配伍、用法、禁忌、疗效等； 12、“相关文献实物”指该项目起源发展过程中形成的文献、特殊的工具、器具等内容； 13、“主要特征”栏目中，应概括该传统知识不同于其他同类传统知识的，最鲜明、最具代表性的几大特征； 14、“重要价值”栏目中，应对该项目的医疗、技术、文化等方面的价值做出论证； 15、填写内容应确保真实性、完整性。不可漏填，没有的内容请填写“无”，空间不够可以另外加页； 16、调查过程中应充分尊重传统知识持有人的权益，注意保密工作，需要保密的技术细节可应持有人要求不必详述； 17、本表需经持有人以及调查单位签字盖章确认后方可生效。 基本信息 应用地区 持有人 通讯地址 邮政编码 联系电话 电子邮箱 持有人简介 传承情况 传承时间（年） 传承代数 传承情况 主要内容 类 别 □传统诊疗技术 □中药炮制技艺 □养生方法 □单验方 □传统制剂方法 □其他 内容简介 相关文献实物 价值论证 主要特征 重要价值 持有人确认 以上信息完整、真实地记录了本单位和个人持有的中医药传统知识，同意将以上信息应用于中医药传统知识保护名录和数据库的编制。 持有人（签章） 年 月 日 调查单位确认 本单位保证以上信息的真实性、完整性，同意将以上信息应用于中医药传统知识保护名录和数据库的编制。 调查负责人（签章） 调查单位（公章） 年 月 日 1