中山一院东院首次申购高值、低值卫生材料准入审批表.doc

中山一院东院首次申购高值、低值卫生材料准入审批表 申报科室 申报日期 拟用日期 按产品注册证规范填写 产品名称： 生产厂家： 规格型号： 产品描述： 供应商 联系人 联系电话 市场报价 申 请 科 室 填 写 申请理由：（包括用途、必要性、适宜性、预计使用情况、效益、原同类医用耗材优缺点等） 是否替换原用医用耗材 否 □ ， 是 □。 原用医用耗材名称 原用医用耗材价格 科主任意见： 财务科物价意见 控感办 意见 有无如下证件： 生产厂家：①.生产许可证 □ ②.产品注册证 □ ③.省级以上检测部门出具的检验报告 □ 供货公司：①.营业执照 □ ②.经营许可证 □ ③.产品代理证 □ ④.法人代码证 □ 验证结论： 设备耗材小组意见 备注：1.首次使用高值、低值卫生材料必须填写本表，按程序审批； 2.病人应急使用，填写“黄埔院区应急（长假期间）使用中标（协议）外专用高值材料收费汇签表”； 3.审批后，使用科室凭本汇签表报后勤科办理立项手续。 第 1 页 共 2 页