中山医学大学 意外事故通报表.doc

中山醫學大學 意外事故通報表 事故管制編號 1.報告時間： 年 月 日 時 2.姓名： 3.單位： 4.事件時間： 年 月 日 時 5.事件地點： 6.事件種類： □虛驚事故 □意外事故（死亡、損失工時、醫療、急救、交通事故、火災爆炸漏等） 7.事件摘要：(發生經過與現場描述) 8.是否有目擊者：□否，□是，姓名： 。 目擊者描述： 9.處理情形：（事故搶救、通報動作及人員救護） 10.損失統計： 受傷人員資料： 姓名 性別 生日 到職日 在該單位 服務年資 傷勢 處理情形 處理類別：□內自行救護 □送醫 □住院 □回家休息 □其它： 設備損失資料：合計 元 名稱 數量 單價 損失金額 備註 11.發生原因分析：選擇下列最直接可能造成事件的原因 □缺少經驗 □技能不熟 □判斷錯誤 □過度疲勞 □生病 □注意力分散 □不遵守規定 □受人干擾 □未配戴護具 □護具失效 □服裝不妥 □情緒不穩 □設備欠缺保養□通風不良 □採光不足 □機台佈置不良□缺乏工具 □指示錯誤 □其他，請說明： SH-D-1301 表單修訂日期：103.09.30 保存期限：三年