消毒产品卫生安全评价报告.doc

消毒产品卫生安全评价报告 产品名称： 剂型/型号： 产品责任单位名称（盖章）： 评价日期： 产品责任单位名称 产品责任单位地址 法定代表人/责任人 电话 邮 编 实际生产单位名称 实际生产单位地址 实际生产企业卫生许可证号 法定代表人 /责任人 进口产品报关单号 该产品属于哪类产品 第一类（ ） 第二类（ ） 该产品名称是否符合《健康相关产品命名规定》和《消毒产品标签说明书管理规范》的要求 是（ ）否（ ） 标签（铭牌）、说明书是否符合《消毒产品标签说明书管理规范》及相关标准、规范的要求。 是（ ）否（ ） 检验项目是否齐全 是（ ）否（ ） 检验结果是否符合要求 是（ ）否（ ） 产品企业标准（质量标准）是否符合要求 是（ ）否（ ） 该产品的类别是否与企业卫生许可的类别相适应 是（ ）否（ ） 产品配方是否添加了禁止使用的原材料 是（ ）否（ ） 产品配方是否与实际生产产品配方一致 是（ ）否（ ） 消毒器械结构图是否与产品实际结构一致 是（ ）否（ ） 所用原材料是否合格 是（ ）否（ ） 原材料所用量是否符合相关法定要求 是（ ）否（ ） 评价结论：消毒产品是否符合相关法规、规范、标准等法定要求。 是（ ）否（ ） 承诺：本单位对消毒产品的卫生安全评价结论负责，保证所提供标签（铭牌）、说明书、检验报告（含结论）、企业标准或质量标准、产品配方、消毒器械元器件、结构图真实、有效，与所生产销售的产品相符，并承担相应的法律责任。 一、基本情况 二、评价资料 （一）标签（铭牌）、说明书； （二）检验报告（含结论）； （三）企业标准或质量标准； （四）国产产品生产企业卫生许可证； （五）进口产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件及报关单； （六）产品配方； （七）消毒器械元器件、结构图。 备注： 1.经营使用单位索证时，产品责任单位提供的卫生安全评价报告资料包括标签（铭牌）、说明书、检验报告结论、国产产品生产企业卫生许可证、进口产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件及报关单； 2.卫生安全评价报告备案时，产品责任单位需提供一式两份，一份为卫生计生行政部门存档，一份为企业存档； 3.（一）、（三）、（四）和（五）为原件或复印件，（二）、（六）和（七）为原件。复印件应由产品责任单位加盖公章； 4.本表应使用A4规格纸张打印，资料按顺序排列，逐页加盖产品责任单位公章，并装订成册。 消毒产品卫生安全评价报告备案登记表 产品名称 中文 英文 剂型/型号 产品类别 生产企业 中文名称 英文名称 地址 生产国 （地区） 联系电话 联系人 在华责任单位 名称 地址 联系电话 联系人 传真 邮 编 保证书 本报告中内容和所附资料均真实、合法、有效，复印件和原件一致，与生产销售产品相 符。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 产品责任单位（签章） 法定代表人（签字） 年 月 日 申请人： 申请日期： 注： 1.进口产品须填写产品英文名称。 2.产品类别填写第一类产品或第二类产品。 经办人（委托代理人）证明 委 托 人 ： 经办人（被委托人）： 联系电话（手机）： （委托）办理事项： 办理消毒产品卫生安全评价报告备案 经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处 委托人盖章或签字： 年 月 日