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第四章 医疗保险 第四章 医疗保险 第一节??? 医疗保险简述 第二节 医疗保险的主要分类 第三节 医疗保险合同的主要内容 第一节??? 健康保险简述 一、健康保险的概念 （一）健康保险概念：它是以人的身体为对象，对被保险人因疾病、生育和意外伤害事故时的医疗费用或丧失工作能力的收入损失进行补偿的一种保险。 （二）医疗保险 是健康保险的重要组成部分，提供医疗费用保障的保险，是被保险人因患病或者伤害需支付药费、手术费、诊疗费、护理费、住院费时，由保险人按规定给付保险金的保险。 原因：疾病所致，意外伤害所致； 结果：治疗，医疗费用 疾病风险应符合以下构成要件： 一、由被保险人自身内在原因引起的。与意外伤害区别 二、不是由长期存在的原因引起的，而是由偶然的原因引起的。 把既往病症排除在外 三、由于非先天的原因造成的。把先天性疾病排除在外 人的一生中患重大疾病的可能性高达72.17%，重大疾病平均治疗费超过10万元，这其中还不包括营养费和收入损失等。对于一个普通家庭而言，一人患病，很可能整个家庭因病返贫。 在国际市场上，健康险保费收入占总保费比例通常在30%左右，而在我国，2006年健康险保费收入376.9亿元，仅占人身险总保费的7.1%，2007年健康险保费收入384.2亿元，仅占人身险总保费的8.6%。 二、医疗保险的特征 1、出险频率高、保险费率高； 2、损失频率、幅度不稳定； 不稳定的曲线、递增趋势； 3、保险费率误差较大； 4、容易发生道德风险； 医疗技术问题、医生道德风险 第二节 医疗保险的主要分类 一、基本医疗保险 1、门诊医疗费用保险；给被保险人提供门诊治疗疾病时相关的一般性费用的保险。 包含检查费、化验费、医药费，道德风险较高，保额较低。 2、住院医疗费用保险；是提供被保险人因伤病住院所需各种费用的保险 。 3、手术费用保险；提供因病人需做必要的手术而发生的费用 。 a规定各种手术的保险金额；报销型、给付型； b制定外科手术表；基本保额，规定每种手术的比例； 以上三者可以单独提供，也可以以版块形式加以结合 二、高额医疗费用保险 （一）类型：高额补充型、综合型（含高额补充型和基本型） （二）保障范围 几乎涵盖了所有的住院医疗、护理费用等 （三）除外责任：美容、牙科、眼科等； 三、特种医疗费用保险 （一）牙科费用保险； （二）眼科费用保险； （三）重大疾病保险； 存活率高但是医疗费用昂贵、疗程长久的疾病； （四）长期护理保险； 需要疗养、接受长期护理的人 （五）生育保险； 四、我国常见的医疗保险 险种举例： 1、重大疾病医疗保险： 康宁定期；平安康泰终身保险 2、住院医疗保险： 国寿附加住院；新华个人住院医疗保险 3、（附加）住院津贴保险： 国寿附加疾病住院；平安住院医疗 4、 （附加）意外伤害医疗保险 国寿附加意外伤害；平安住院安心保险 第三节 医疗保险合同的主要内容 1、保险责任 保障责任是当被保险人因疾病、意外事故所造的伤害时的费用或损失能够获得一定的赔付。 保障项目： 应予负责；药品费、住院费、治疗费、检查费、材料费 可负责也可不负责；陪护费、交通费 不予负责；伙食费、滋补品、空调费 给付型保险不受上述约束。 2、保险期限、观察期和责任期限； 保险期限：是保险人对保险合同约定的保险事故所造成的损失承担赔偿责任的时间段。即保单的有效期限，一般为一年左右。 等待期或观察期条款，是指从健康保险合同生效到保险人开始履行保险金给付责任之间的一段时期。一般为（30～60天）. 在观察期内，因疾病支出医疗费用，保险人不负责；观察期结束后，才会对因疾病发生的医疗费用负责,但意外事故所致的医疗费用除外。目的：主要是为了防止带病投保。保险期限之后可能会有延后期。 责任期限：是指患病之日起的一定时间段，如果被保险人患病治疗并超出保险期限，则保险人只负责责任期限内因治疗所支出的医疗费用，一般为180天。 3、保险金额 保险事故发生后保险人给付被保险人保险金的最高限额。 ⑴规定总保险金额； 整个保险期间、每次事故、每个责任项目 ⑵规定每次门诊的保险金额； ⑶规定每日住院金额数； ⑷即时限额补偿；规定一定天数 ⑸疾病限额补偿；重大疾病保险； 4、保险费率 保险费率是根据不同险种来确定。 略过 5、医疗费用的分担 ⑴免赔额；绝对免赔额、相对免赔额 ⑵给付比例；实际支付中赔付多少比例 ⑶限额给付；规定最高限额； 赔付金=（（实际医疗费支出－除外医疗费支出） －免赔额）×给付比例 ≤给付限额 5、保险金的赔付 ａ补偿性合同（医疗费保销型） 免赔额条款；