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港口经营许可申请书 申请人 基本情况 港口经营人 营业执照编号 法定代表人 （负责人） 身份证号 企业经济类型 注册资本 地 址 邮政编码 经办人 联系电话 申请港口 经营业务 码头及其他港口设施服务 □ 为船舶提供码头设施 □ 提供过驳锚地 □ 提供浮筒 港口旅客运输服务 □ 为旅客提供侯船和上下船设施服务 货物装卸、仓储服务 □ 在港区内提供货物装卸、仓储服务 □ 集装箱装卸、堆放、拆拼箱 □ 车辆滚装服务 港口拖轮、驳运服务 □ 为船舶进出港、靠离码头、移泊提供顶推、拖带服务 □ 港内驳运服务 船舶港口服务 □ 为船舶提供岸电服务 □ 提供淡水、物料供应服务 □ 提供船员接送服务 □ 提供船舶油料供应服务 □ 提供船舶污染物（船舶生活垃圾除外）接收服务 □ 提供船舶生活垃圾接收服务 □ 提供围油栏供应服务 港口设施、设备和机械的租赁、维修服务 □ 港口设施、设备和机械的租赁服务 □ 港口设施、设备和机械的维修服务 港口理货服务 □ 港口理货服务 经 营 地 域 危险货物港口作业 是□/否□ 申请经营期限 申请人承诺：本申请人保证上述填表内容及提交的申请材料真实有效。 申请人签名或盖章： 填表日期： 年 月 日 说明：1. 本申请书用钢笔、签字笔填写或用打印机打印，填写必须清晰、完整；2.企业经济类型：国有经济，集体经济，私营经济，个体经济，联营经济，股份制经济，港澳台经济，外商经济，其它经济等九类；3.申请港口经营业务：按照从事的具体经营业务种类，选择在“□”内打“√”；4.经营地域：填写开展经营业务相应的泊位名称；5. 危险货物港口作业：根据是否从事危险货物港口作业，选择在“□”内打“√”。