神经内镜在颅底中线手术中应用.pdfVIP

中华医学会河北省神经外科分会 中国·唐山 神经内镜在颅底中线手术中的应用 赵澎宋明裴傲张亚卓 近年来采用内镜手术治疗脑积水和垂体瘤已逐渐发展成熟，利用它治疗的新病种也在不断增加，向前 至前颅凹底脑膜瘤、垂体瘤，向后斜坡脊索瘤、枕大孔区肿瘤均有报道，甚至寰枢椎病变也有相应的报道n剞。 由于颅底的特殊结构，其腹侧为鼻腔、口腔和副鼻窦多腔性结构，用显微镜观察常有一些“死角”，而使 用内镜或辅助显微镜可直接显露从前颅底到鞍区、斜坡，甚至到枕骨大孔周围的病变。颅底中线手术区域 越来越受到很多学者的关注内镜，国内许多机构也相继开展了这方面的研究口吲。本文从颅底中线水平的解 剖学研究到内镜治疗某些病种的应用性研究进行综述。． 一、解剖学研究 通常外科治疗水平的提升是从解剖学的进步开始的，世界著名神经内镜外科医师澳大利亚的Wormald， 在从事大量解剖学研究的基础上，逐步改良传统手术，提出新的内镜治疗学理念，使治疗疾病的种类得到 不断丰富。 1内镜解剖学研究：从鸡冠到枕骨大孔前缘的颅底中线区位置比较深在，背侧为脑干和基底动脉等结 构，腹侧为鼻腔、副鼻窦和口腔，同时又是大血管和颅神经等进出颅内的通路，既复杂又重要。尽管已有 学者做过颅底中线区的显微解剖研究，但在神经内镜下看到的视野更加宽广，能够观察显微镜下的死角， 同时内镜显示放大变形的图像，适用不同角度的内镜，观察视角不同，而各结构在内镜下发生变形。即便 采用同一入路显示相同的结构，内镜下显露方法与显微镜下的手术也有不同，故内镜解剖不同于显微解剖， 有其独特的优越性和缺陷。Wood等将颅底分为中线部(Midline of region theskull base”；Ammirati等进一步从颅内和颅外划分了Midline 的枕骨大孔前缘，包括腹侧颅颈交界区的狭长区域称为Midlineskullbase¨1。因此可认为颅底中线区范围 大致从前颅底的鸡冠到枕骨大孔前缘及腹侧颅颈交界区的狭长空间，其侧方边界在颅外侧面为破裂孔，颅 内侧为蝶鞍侧壁和海绵窦。神经内镜由于自身的优点可以在颅底中线充分发挥作用，通常经鼻蝶入路的内 镜手术可进一步降低手术创伤，扩大显露蝶鞍、鞍上和鞍旁结构。近年来，内固定技术发生了显著的变革， 尤其是经口咽前入路寰枢椎钢板的出现，使得内镜下颈椎前路手术成为可能，但是术者必须熟悉上位颈椎 椎体以及经口咽前入路的解剖层次，才能够适应内镜下的操作订]。 比较了使用0。内镜与手术显微镜在经蝶手术中显露范围的差异，在观察鞍区、鞍上和鞍旁结构时，0。内 镜显示的视野为手术显微镜视野的1．5～2．5倍。显微镜下采用鼻内经蝶入路，可显露仅侵犯海绵窦内侧壁 的病变。若病变进一步向侧方侵袭，进入海绵窦内，应采用唇下经蝶入路，扩大梨状孔或将病变对侧上颌 骨的内侧部切除，以利于调整鼻牵开器的方向，显露侧方的海绵窦，但这种操作远远要比内镜下操作破坏 性大。 3神经内镜手术标志：寻找手术标志可以更好的定位内镜在颅内的位置。通常在前颅底，筛前动脉是 确定筛顶、额隐窝和鸡冠的标志，筛后动脉是确定视神经隆起的标志；在鞍区，颈内动脉隆起、视神经颈 中国·唐山 论文汇编·专家讲座 内动脉隐窝和斜坡凹陷，是确认鞍底的标志，视神经颈内动脉隐窝是确认海绵窦的标志；在斜坡，斜坡凹 陷是确认斜坡的标志，翼管神经是确认破裂孔的标志；在颅颈交界区腹侧，咽鼓管咽口是确认枕骨大孔前 缘的标志，寰椎前结节是确定寰椎前弓的标志。 二、神经内镜治疗的病种 颅底解剖学显露范围较为广泛，术者应尽量减少正常结构的暴露范围，最大程度的切除病变。文献报 道治疗颅底中线区的病变可采用多种显微神经外科手术入路，其中前入路包括：经额底入路、经鼻蝶入路、 经口鼻蝶入路、经口腔入路、经上颌经鼻联合入路、经颈入路和广泛面部脱套术；前外侧入路包括：额下 外侧入路和额眶颧入路；侧方入路包括：颞枕入路、乙状窦前入路和远外侧入路；后外侧入路包括：枕下 外