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模板安装 报验申请表 工程名称：芜湖县都市花园桃苑三期工程D- #楼 致： 马鞍山市信达建设监理有限责任公司 （监理单位） 我单位已完成了： 四层柱模板安装 工作，现报上该工程申请表，请予以审查和验收。 附件：模板安装工程检验批质量验收记录表 承包单位（章） 项 目 经 理： 日 期： 年 月 日 审查意见： 项目监理机构： 总/专业监理工程师： 日 期： 年 月 日 模板安装工程检验批数质量验收记录表 GB50204-2002 010601 （Ⅰ） 020101 001 单位（子单位）工程名称 芜湖县六郎镇周西安置点 #楼 分布（子分部）工程名称 基础分部 验收部位 基础梁 施工单位 马鞍山市太平建筑安装工程有限公司 项目经理 施工秩序标准名称及编号 《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002 施工质量验收规范规定 施工单位检查评定记录 监理（建设）单位验收记录 主控项目 1 模板支撑、立柱位置和垫板 第4.2.1条 2 避免隔离剂沾污 第4.2.2条 一般项目 1 模板安装的一般要求 第4.2.3条 2 用作模板的地坪、胎膜的质量 第4.2.4条 3 模板起拱的高度 第4.2.5条 4 预埋钢板中心轴线位置mm 3 预埋管件、预留孔中心轴线位置mm 3 预埋件、预留孔允许偏差 插筋 中心轴线位置mm 5 外露长度mm +10，0 预埋螺栓 中心轴线位置mm 2 外露长度mm +10，5 预留洞 中心轴线位置mm 10 尺寸mm +10，0 5 模板安装允许偏差 轴线位置mm 5 底模上表面标高mm ±5 截面内部尺寸mm 基础 ±10 柱、墙、梁 +4，-5 层高垂直度mm 不大于5m 6 大于5m 8 相邻两板表面高低差mm 2 表面平整度mm 5 施工单位检查评定结果 专业工长（施工员） 施工班组长 主控项目全部合格，一般项目满足规范要求