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兴国县非煤矿山企业生产安全事故月度统计报表 填报单位（盖章）： 报告期： 年 月 日 事故性质 事故程度 事故类别 起数（起） 人数（人） 直接经济损失（元） 损失工作日（天） 备注 本月 自年初累计 本月 自年初累计 本月 自年初累计 本月 自年初累计 人身 伤亡 事故 轻伤 1 2 3 4 5 小计 重伤 1 2 小计 死亡 1 2 小计 非人身伤亡事故 直接经济损失万元 1 2 3 小计 合计 负责人： 填报人： 填报时间： 联系电话：  填报单位（盖章）： 单位名称 地址 事故发生地点 事故发生时间 年 月 日 时 分 事故类别 轻伤人数 重伤人数 死亡人数（含失踪） 损失工作日（天） 直接经济损失（万元） 事故经过 事故原因 伤亡人员基本情况 姓名： 家庭住址： 性别： 年龄： 工种： 工龄： 文化程度： 职业： 身份证号码： 伤害部位： 伤害程度： 受伤性质： 就业类型： 死亡日期： 损失工作日： 姓名： 家庭住址： 性别： 年龄： 工种： 工龄： 文化程度： 职业： 身份证号码： 伤害部位： 伤害程度： 受伤性质： 就业类型： 死亡日期： 损失工作日： 姓名： 家庭住址： 性别： 年龄： 工种： 工龄： 文化程度： 职业： 身份证号码： 伤害部位： 伤害程度： 受伤性质： 就业类型： 死亡日期： 损失工作日 事故处理 事故教训 和 整改措施 主要负责人： 填报人： 填报时间：