腹腔镜手术中气腹对机体的影响.pdfVIP

2002山东省麻醉学术会议论文 页码，22／37 8．3局部麻醉药自身的神经毒性与它的机制通过动物实验证实：任何局部麻醉药高浓度均可造成神经 损伤，到目前为止其机制尚不明确。可能由于高浓度局部麻醉药引起神经细胞膜产生不可逆的结构变 化，甚至使神经细胞膜被溶化。有人将利多卡因及狄布卡因分别注入大白鼠蛛网膜下腔，求出造成神 经损伤的最低浓度， (有无神经损伤是用电流知觉阈值变化来评价)，其结果分别是5％及o．5％。 5％利多卡因注入蛛网膜下腔，因为通常被脑脊液所稀释，所以不一定必然发生神经损伤。然而如果使 用可溶化细胞膜以上浓度并且不被稀释，神经暴露在商浓度利多卡因之中是非常危险的。为了避免神 经损伤，临床使用浓度必须是比局部麻醉药的可溶化细胞膜浓度充分低。 必须认识到：任何高浓度局 部麻醉药均可称为神经破坏药。既使解决浓度问题，但由于体位性神经损伤、机械性神经损伤以及血 管损伤循环障碍等各式各样重要原因，完全预防是有困难的。因此即使实施这些预防策略，在现状仍 有一定TNS发生率。所以术前有必要向其家属作充分说明。 腹腔镜手术中气腹对机体的影响 济南市中心医院(250013)吴锡文 人工气腹是腹腔镜手术的先决条件，首先向腹腔内充入一定量的气体，并维持在一定压力范围，使手 术获得操作的空间及清晰的图象。根据所使用气体不同，可分为c0。气腹、惰性气体气腹(氩和氦)、 氮气气腹、氧化亚氮气腹。由于N 20的弥散性强并有麻醉作用，可减轻术后疼痛，但易导致肠管膨 胀，影响手术操作，且易引起弥散性缺氧，现已较少使用。 目前多选用cO。施行人工气腹，由于其易溶 于血浆并与血红蛋自结合运输至肺便于排除而降低了气体栓塞的可能性，因而得到广泛应用。 气腹对机体的影响是多方面的，首先机械压迫引起的血流动力学改变和器官功能失调，且可激发体内 神经内分泌反应，还可出现气胸和严重皮下气肿，特别是在气腹形成的最初阶段， 此时机体将在短时 间内承受巨大变化，是引起气腹反应的高危时期，需引起足够的重视。 1气腹对呼吸功能的影响 5．2kPa(20～40mmHg)，压力通过膈肌向胸腔传递，使膈项上移，胸腔体积缩小，胸廓活动和肺膨胀受 限，潮气量下降，出现限制性通气功能障碍，表现呼气末CO。分压(P ETcO。)或PaCO。明显升高， BE及pH降低，PA—aD c0。增加，提示c0。气腹后可出现高CO。血症和酸中毒。因此在全麻时，要适当控 制呼吸和足够的氧供，避免缺氧和cO。储留的发生，功能残气量和肺顺应性降低还可导致术后肺不张和 婴幼儿的肺泡萎陷，这是全麻结束后出现缺氧的主要原因，故终止气腹后宜过度换气，使肺泡充分扩 张；或在拔管后持续面罩通气一段时间。 2气腹对心血管系统的影响 气腹后CVP升高，肺内分流量增加。下腔静脉受压回流减少，心排血量下降，血压可下降，cO。通过腹 膜吸收入血总外周阻力增加，v／Q比例失调，因而可增加心肺负荷。气腹和术中头低位所致的血流动力 学影响，对心功能正常者尚能代上，但心血管系统已有损害者将有困难，另外，手术期间，由于呼吸 性酸中毒、缺氧、神经内分泌反应，都可导致心律失常。下腔静脉受压血流速减漫，对老年人易造成 下肢水肿和深静脉血栓形成。受腹内压增高影响， 椎管内静脉丛到下腔静脉的回流也发生障碍，导致 静脉淤血，并使硬膜外腔压力从2kPa升至3．2kPa，其结果是局麻药从椎问孔漏出减少，可能促使麻醉 平面扩散，引起血压下降。 3气腹对脏器功能的影响 腹内压增加除影响血管系统外，也可直接压迫腹腔脏器，两者共同作用可使脏器功能受损， 气腹使肝 血流量下降，肝细胞代谢作用减弱。气腹对肾功能的影响主要继发于血管受压后的肾灌注量减少，经 2002山东省麻醉学术会议论文 页码，23／37 气后增至1．7ml／(kg·h)，其增幅达6倍，而血尿素氮和肌酐浓度则无变化，永久性肾功损害尚未见报 道。但长时间气腹时需注意肾功能的变化，特别是有肾脏疾病的老年人更应注意。腹内压增加对孕妇 及胎儿的影响尚有争论。IAP增加后可使宫内压和羊膜腔内压升高，子宫、胎盘血流量减少，加剧母婴 的生理应激反应。一份回顾性研究，7例妊娠合并阑尾炎或胆囊炎病人，在co。气腹下手术后，4例胎儿 死亡。也有报道认为，妊娠并非LG的禁忌症，且在妊娠中期所受