护理病历首页 （表1）.doc

护理病历首页 （表1） 科别 病室 住院号 入院时间 年 月 日 时 一、一般资料 姓名 性别：男 女 年龄 岁 身高 cm 体重 kg 民族 籍贯 家庭住址 联系方式 职业 婚姻：已 未 离 丧 其它 资料来源：患者 家属 其它入院方式：步行 扶行 轮椅 平车 入院诊断： 二、主观资料 1.简要病史 (1)入院原因：(主诉+简要现病史) (2) 既往疾病史 护理计划单 （表3） 姓名 科室 床号 住院号 日 期 时 间 护理诊断 诊断依据 预期目标 护理措施 措施依据 评 价 日 期 时 间 签 名  护理记录单 （表4） 姓名 科室 病室 床号 住院号 日 期 时 间 内 容 签 名 健康教育计划 （表5） 姓名 科室 病室 床号 住院号 项 目 主 要 内 容 对象 学习能力 宣教方式 宣教效果 实施日期 评价日期 签 名 入院指导 病因诱因 临床表现 主要治疗 用药指导 术前指导 术后指导 饮食指导 相关检查 功能锻炼 休息指导 疾病防控 自我调节 压疮预防 母乳喂养 出院指导 备注：学习能力： 良好A 一般B 差C 宣教效果： 能复述/依从性好 A 部分复述/部分依从B 不能复述/依从性差C 宣教方式：口头、书面、集中PPT讲解、观看视频 疾病知识 （表6） 项 目 内 容 病 因 及 病 理 生 理 变 化 临 床 症 状 及 特 殊 体 征 药 物 或 手 术 治 疗 原 则 出院指导 （表7） 姓名 科室 病室 床号 住院号 1.用药指导 药 名 药理作用 剂 量 用 法 时 间 不良反应 用药注意事项 2.饮食指导 原则、三要、三忌 原则：易消化、易咀嚼的清淡饮食、少食多餐 三要：要细嚼慢咽、要定时定量、要规律干净 三忌：忌暴饮暴食、忌辛辣刺激、忌烟酒浓茶 饮食类型：普食 软食 半流食 流食 宜进食(高热量 高蛋白 高维生素 高纤维素 低蛋白 低脂肪 低胆固醇 低盐 低钠 低嘌呤) 多食(鱼 肉 鸡 蛋 牛奶 豆制品 绿叶蔬菜 水果 植物油) 少食(鱼 肉 糖 盐 蛋白质 动物脂肪 动物内脏 豆制品 粗纤维 海产品 腌制食品) 禁食(