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宝安区申请设立互联网上网服务营业场所（网吧）登记表 基 本 情 况 申请人/单位名称 （盖公章） 单位地址 企业类型 有限公司或股份公司（ ） 中外合资或合作（ ） 拟设网吧名称 拟设网吧类别 连锁网吧直营门店（ ） 独立门店（ ） 网吧地址及楼层 场所周围距离最近 的中、小学名称 该学校与网吧之间 直线距离（估计值） （米） 注册资本 （万元） 从业人数 （人） 实际使用面积 （㎡） 电脑台数 （台） 办公电话 电子邮箱 法 定 代 表 人 姓 名 电话 手机 身份证号码 是否在党政机关任职 现居住地址 主 要 负 责 人 姓 名 电话 手机 身份证号码 是否在党政机关任职 现居住地址 资 本 构 成 投资单位/投资人 资本性质 （国有/民营/外资） 出资额（万元） 出资比例 % % % （此处行数不够， 可另附表格） % 经办人姓名 本人(单位)申请设立网吧，愿意遵守《互联网上网服务营业场所管理条例》等法律法规，承诺所提供的申报材料全部真实有效，并愿意承担因提供虚假材料所导致的一切责任及后果。 法定代表人（签章）： 年 月 日 身份证号码 固定电话 手机号码 （注：以上表格空白栏必须据实填写完整，“资本构成”栏中的投资人及出资比例需与工商注册登记保持一致，否则审批机关有权拒绝受理。）