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市区城镇职工医疗保险就医结算指南 职工医疗保险制度种类：城镇职工基本医疗保险、住院医疗保险、外来务工人员大病医疗保险。职工医保年度：指当年5月1日始至次年4月30日止。 个人医疗账户 人员类别 在职职工 退休人员 45周岁以下 45周岁（含）--退休 退休---70周岁 70周岁（含）以上 个人账户计入比例 本人缴费基数X3.2% 本人缴费基数X4% 本市上年职工月平均工资X4.5% 本市上年职工月平均工资X5% 参加基本医疗保险的参保人员建立个人账户；参加住院医疗保险或大病医疗保险的不建立个人账户。个人账户资金在每年的5月1日按4月份缴费对应的基数（退休人员按本市上年职工平均工资）一次性预计入12个月，年度内新参保人员个人账户按缴费次月至本年度末实际月份数一次性预计入，次年4月30日进行账户计入资金统算，不足部分按规定补足，。中断缴纳基本医疗保险费的按实扣回。 个人账户资金由当年账户资金和历年账户资金组成。当年账户资金用于支付年度内门诊（包括急诊，下同）发生的医疗费；历年帐户资金用于支付门诊、特殊病种治疗和住院（包括急诊留院观察、家庭病床，下同）医疗费中个人自负和承担部分以及使用医保乙类药品、乙类医疗服务项目和转外就医发生的医疗费中个人先自付部分费用。 二、医疗保险待遇 基本医疗保险的参保人员，按规定享受门诊、住院和特殊病种治疗医保待遇和使用个人帐户购非处方药医保待遇；住院医疗保险或大病医疗保险的参保人员，按规定享受住院、特殊病种治疗医保待遇。不建立个人医疗帐户。参加基本医疗保险或住院医疗保险的城镇灵活就业人员、失业人员，参照在职职工的标准享受相应的医保待遇。 1、医保待遇享受时间 用人单位（不含个体工商户）参加医疗保险后，自缴费次月起职工开始享受医疗保险待遇。个体工商户、失业人员和城镇灵活就业人员首次参保时，以及中断缴费超过3个月或虽未超过3个月但不愿按规定补缴，在重新恢复参保时，均应执行待遇享受等待期，即在按月连续缴纳医疗保险费和大病救助金满6个月后，开始享受医疗保险待遇。 2、门诊医疗待遇 参保人员医保年度内门诊就医每次发生的医疗费累计计算，分为3段：个人账户段、个人自负段、统筹基金与个人共负段。门诊就医时，参保人员先使用当年账户；当年账户用完后进入自负段，费用全部由个人自负；年度内自负累计超过规定额度后，进入共负段，共负段内的医疗费根据医院类别，由统筹基金和个人按不同比例分担。待遇具体见下表： 人员分类 门诊医疗（包括外配处方购药，年度内分为三段支付） 账户段 自负段 共负段 45周岁以下在职职工 当年账户支付 900元，由个人自负 三级医院，个人承担25％ 其它医院，个人承担20％ 社区医院， 在职职工个人承担14％， 退休人员个人承担8%； 其余由统筹基金支付。 45周岁（含）以上在职职工 600元，由个人自负 退休人员 300元，由个人自负 参保人员门诊（不包括特殊病种治疗）就医后，处方要求外配的，由定点医院通过计算机系统登记，并加盖处方外配专用章后到定点药店购药，结算待遇与出具处方的定点医院门诊待遇一致。 3、住院医疗待遇 参保人员在医保年度内住院发生的医疗费累计计算，起付线以下部分全部由个人自负；起付线以上的医疗费由医保基金和个人按不同比例分担。待遇具体见下表： 人员类别 住院医疗（年度内分为四段支付） 　 起付线以下 起付线至3.5万元（含） 3.5万元---7万元（含） 7万元以上 在职职工 由个人自负起付线 ： 三级医院900元； 其他医院600元； 社区医院300元。 三级及其他医院： 个人承担20%， 社区医院： 个人承担15%， 其余由统筹基金支付。 三级及其他医院： 个人承担15%， 社区医院： 个人承担10%， 其余由统筹基金支付。 个人承担5%，其余由大病救助金支付 退休人员 三级及其他医院： 个人承担15%， 社区医院： 个人承担10%， 其余由统筹基金支付。 三级及其他医院： 个人承担10%， 社区医院： 个人承担5%， 其余由统筹基金支付。 住院起付线标准：三级医院900元，社区卫生服务机构300元，其他医院600元。年度内多次住院的，其起付线按所住最高等级医院标准（不超过900元）计算一次。年度内首次住院（不包括转院、转外地就医）所发生的医疗费低于2000元（不包括自费费用）的，该次起付线减半支付；再住院的，按就医的医院起付线与已减半支付额计算