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特种设备持证人员信息变更申请表 编号： 个人信息 姓　　名 身份证号 一 寸 彩 照 持证 情况 作业（检验）项目 证书批准日期 证书有效日期 发证机关 信息变更原因 □ 1. 个人初次从业 □ 2.本单位名称变更 □ 3. 变更聘用单位 原聘用单位信息 单位名称 单位地址 所在地市 许可证编号 联系电话 （　　） 邮　　编 传　　真 （　　） 法人代表 现执业单位信息 单位名称 单位地址 所在地市 许可证编号 联系电话 （　　） 邮　　编 传　　真 （　　） 法人代表 申请人声明 本人目前在　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（单位）从业，与该单位签订的劳动合同真实有效，我承诺在执业中遵守有关法律法规和执业行为准则。 申请人（手写签字）：　　　　　　　 日期：　　年　 　月　　日 原执业单位声明 现执业单位声明 该同志已与我单位解除劳动合同关系。 原执业单位（盖章）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 日期：　　年　 　月　　日 该同志现为我单位正式聘用人员，与其签订的劳动合同真实有效。 现执业单位（盖章）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 日期：　　年　　 月　　日 审核意见 经办人： 日期：　　年　 　月　　日 审核人： 日期：　　年　 　月　　日 办理信息变更申请时请提供以下资料： 身份证复印件(必须使用二代原件进行复印,加盖单位公章，1份)； 资格证复印件(加盖单位公章，1份)，同时提供资格证原件，供现场查验； 聘用单位变更名称的,请提供工商行政管理部门相关证明复印件(加盖单位公章，1份)