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延大附院医疗仪器设备购置申请表 申请科室： 年 月 日 新申购设备名称 国产、进口 台数 预计购置金额 收费标准（每人次） 耗材 有、无 耗 材 价/人次 原有同类设备型号 国产、进口 台数 原机购买时间 效益 良、好、差 是否已收回成本 是、否 申购理由及效益分析 科主任签字： 科委会意见 （1万以上） 科室盖章： 业务院长意见 （10万以上） 业务院长签字： 常规设 备 科 意见 常规设备科签字盖章： 设 备 主 管 院 长 意 见 主管院长签字： 设备论证意见 （3万以上）