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船员专业、特殊培训合格证申请表 申请时间： 年 月 日 申请形式： NO：________________ 培训机构名称 申办培训合格证项目 申办单位 培训期数（时间） 附送材料： 1、有效身份证件及其复印件 ( 2、近期直边正面5厘米免冠白底彩色照片2张 ( 3、《船员服务簿》及其复印件 ( 4、其他有关材料及其复印件（如成绩通知书等） ( 5、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件 ( 申请人员名单 姓 名 汉 语 拼 音 身份证号码 出生地点 服务单位 培训合格证 （母本）号码 备注 （原签证号码）