农村卫生适宜技术被培训人员登记表.docVIP

农村卫生适宜技术被培训人员登记表（封面） 所在地区： 省 县 适宜技术名称： 技术代码： 培训时间： 年 月 日至 年 月 日 培训总时数： 小时 分钟 培训机构名称： 邮编： 培训负责人： 联系电话： 本项适宜技术本次培训人数： 人 培训负责人签名： 年 月 日 本项技术培训所有参加学习的人员的全部登记，装订后保存。此面为装订后的封面。 适宜技术被培训人员个人登记表 被培训人员个人信息 1、姓名： 2、性别： 3、出生年月： 年 月 4、所在卫生机构名称： 5、通讯地址： 联系电话： 6、所在卫生机构类别：（根据本人情况，在代码前打“√”以示选择，下同。） （1）县综合医院 （2）县中医（民族、中西结合）医院 （3）县疾控中心（防疫站） （4）县计划生育服务站 （5）县妇幼保健院 （6）乡（镇）卫生院 （7）乡计划生育服务站 （8）门诊部、诊所、医务室 （9）村卫生室 （10）慢性病、地方病、传染病防治院（所） （11）其他 7、执业类别： （1）执业（助理）医师 （2）中医执业（助理）医师 （3）注册护士 （4）执业（中）药师 （5）其他卫生技术人员 （6）其他 8、你从事本专业工作： （1）不到3年 （2）3-5年 （3）5-8年 （4）8年以上 9、专业工作类别： （1）西医医疗 （2）中医医疗 （3）中西医结合 （4）计划生育 （5）其他 10、专业技术资格： （1）高级 （2）中级 （3）初级 （4）无职称 （5）其他 11、学历： （1）硕士及以上 （2）本科 （3）大专 （4）中专 （5）高中及以下 培训相关信息 1、适宜技术名称： 技术代码： 2、培训的技术类别：1、中医 2、西医 3、计生 4、其他 3、参加本次培训个人共花费 元，其中交培训主办方 元、食宿费 元、 交通费 元、其他相关费用 元 4、根据你工作的实际情况，本次技术培训对你来说： （1）很需要 （2）一般需要 （3）不需要 5、根据技术需要的各方面条件，本技术对你工作的适用程度： （1）不适用 （2）不太实用 （3）一般 （4）较适用 （5）很适用 6、培训前，你对本技术及相关专业知识的熟悉程度： （1）对本技术及相关专业知识一无所知 （2）具有相关的理论但无实践经验 （3）已初步掌握该技术的应用技能 （4）在工作中已经广泛使用该技术 7、学习本项技术对你来说： （1）很难 （2）较难 （3）一般 （4）较容易 （5）很容易 8、专家的授课： （1）很难听懂培训内容 （2）较难听懂培训内容 （3）基本上能听懂培训内容 （4）完全能听懂培训内容 9培训后，你对本技术的掌握程度： （1）有初步的了解 （2）有了全面的认识，但不能应用 （3）能够初步应用 （4）能够熟练的应用 10你所在的单位是否具备使用本技术的条件： （1）具备