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营员健康调查表 日期： 团体□ 个人□ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 姓名 性别 通讯地址 出生日期 民族 籍贯 学校 身份证号码 班级 职务 学生证号码 邮编 E-mail 宅电： 监护人（父母或其他法定监护人）电话： 生 活 状 况 运动习惯 每日□ 经常□ 很少□ 学习压力： 大□ 一般□ 不大□ 饮食禁忌 既 往 病 史 高血压 有□ 无□ 肾脏病 有□ 无□ 耳聋耳鸣 有□ 无□ 心脏病 有□ 无□ 肺结核 有□ 无□ 手术外伤史 有□ 无□ 糖尿病 有□ 无□ 肝炎 有□（ 型）无□ 精神类疾病 有□ 无□ 恐高症 有□ 无□ 胆囊炎 有□ 无□ 其它疾病： 家 族 病 史 遗传病：有□ 无□ 病名： 传染病：有□ 无□ 病名： 其它： 身高 是否色盲 左眼视力 右眼视力 体重 血型 你最近一次体检情况： 体检日期： 体检地点： 体检类别： 声明：请您如实填写上述资料，身体健康者方可报名入营，如因隐瞒病情而在参营活动中出现由于健康原因造成的意外，本营区不承担责任。