钟山县单位职工基本医疗保险转统筹地区外诊治审批表.docVIP

钟山县单位职工基本医疗保险转统筹地区外诊治审批表 定点医疗机构：XXXXXXX 科别：XX 姓名 李XX 性别 男 年龄 38 单位 广西第四地质队 单位 编号 XXXXXXX 身份 证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 转入 医院 XXXXXXX 医院 级别 三级 转诊目的 进一步治疗 初步 诊断 左眼小柳原田综合征 转诊依据： XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 经治医生：张X X 科主任签字：李XX X年X 月X 日 X 年X 月X 日 定点医疗机构意见： 同意转钟山县医疗保险中心审批 签字：（签章）李X X X年X 月 X 日 钟山县医疗保险中心意见： 签字：（盖章）张XX X年 X 月 X 日 钟山县基本医疗保险在外人员办理异地就诊审批登记表 姓 名 李XX 性 别 男 年 龄 58 单