云南省基本医疗保险定点零售药店申请书-云南省基本医疗保险.doc

云 南 省 基 本 医 疗 保 险 定点零售药店申请书 统筹地区名称 申请单位 申请时间 云南省人力资源和社会保障厅统一印制 填 写 说 明 一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。 三、最后一栏由统筹地区人力资源和社会保障行政部门负责填写。 四、零售药店向统筹地区人力资源和社会保障行政部门提交本申请书时，要附加以下材料： (一)药品经营企业许可证和营业执照副本； （二）药师以上药学技术人员的职称、执业证件的原件及复印件； （三）药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明材料； （四）《药品经营质量管理规范》认证证书复印件； （五）本店所处的地理位置简介和联系方式； （六）劳动保障执法年度审验证； （七） 药品经营品种清单并附药品价格； （八）人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料。 药店名称 上级主管部门 营业执照号 法人代表 所有制形式 邮政编码 单位地址 联系人 联系电话 药品经营许可证号 单位开户银行及帐号 人 员 构 成 药学技术人员数 其中： 高级职称 中级职称 初级职称 营业人员数 其他人员数 合 计 申 请 内 容 (申请单位印章) 法人代表签字 年 月 日 人力资源和社会保障行政部门审查 意见 (印 章) 年 月 日 - 2 -