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中山大学附属第五医院心理咨询师培训班登记表.doc
中山大学附属第五医院心理咨询师培训班登记表
填表时间:2005年 月 日
姓 名 性别 出生年月 民族 近期免冠2寸彩照
最高学历 何时何校何专业毕业 婚否 工作单位 政治面貌 工作性质 从事专业 身份证号码 技术职称 取得时间 聘任职称 行政职务 报名费 心理测验结果 联系电话 手 机 小灵通 家庭地址 E-mail 个
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附:以下证书交复印件一份,并备原件,原件审核后即退回。
①学历、学位证书;②医师资格、执业证书;③职称证书;④其它与心理咨询有关的证书。
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