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新开办药品经营企业申请表一 *申请单位（人）（盖章） *企业负责人 *企业负责人身份证号码 *联 系 人 *固定电话 *移动电话 传 真 联系地址 邮政编码 电子邮件 申请日期 年 月 日 填 表 说 明 带＊项目为必填项目。 申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。 其他需提供的申报材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册。 提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回。 申请人提交的材料和表格应当打印。 内容填写应准确、完整，不得涂改。 有选项的，请在□打“√”。 受理单位：长沙市食品药品监督管理局 新开办药品经营企业申请审批表二 拟办企业名称 拟注册地址 仓库地址 法定代表人 学历 专业 职称 企业负责人 学历 专业 职称 质量负责人 学历 专业 职称 职工人数 药学技术人员（执业药师、 药师等） 姓 名 专 业 职称证书号 身份证号 拟经营 类别 处方药□ 甲类非处方药□ 乙类非处方药□ 拟经营 范围 中药材□ 中成药□ 中药饮片□ 化学药制剂□ 抗生素制剂□ 生化药品□ 生物制品□ 营业 场所 情况 经营使用面积 仓库使用面积 计算机管理系统 计算机管理系统是否满足经营全过程质量控制并具有可以通过计算机网络实现接受当地药品监管部门监管的条件 是 □ 否 □ 设备设施 仓储设备： 验收养护设备： 经营冷藏药品设备： 其他设备： 该门面是否属于违章建筑： □是 □否 该门面是否属于拆迁范围： □是 □否 该门面是否属于商业用房： □是 □否 辖区乡镇以上政府、部门（盖章） 年 月 日 审 查 意 见 初审意见： 签 名： 年 月 日 审核意见： 签 名： 年 月 日 审批意见： 签 名： 年 月 日 3 3