中医电子病历开发和应用.pdf

中医电子病历开发与应用 郭磊 (江苏省盐城市中医院盐城市224000) [摘要]电子病历是伴随着国内医院信息化进程而发展起来的新生事物。中医 电子病历是中医临床信息系统的采集系统，是中医现代化研究主要工具。中医病 历电子化的意义在于提高中医临床医疗工作效率，推进中医诊断的现代化和对中 医名家的继承和发展。按照中医电子病历的结构化、专科专病化、智能提取病历 字段等规范化要求，可形成较为准确、规范的中医临床信息数据。当前国内中医 电子病历的研发的重点主要集中在标准化、结构化、集成化、质量监控四个方面。 因此，研究中医电子病历的意义不言而喻，利用中西医的差异和相似，可以减少 重复性研究，对电子病历系统的实现有深远的意义。 1引言 病历是医务人员对诊疗过程进行的全面记录，是保证和提高诊疗质量，加强 教学和促进科研的重要档案资料。医院传统使用的是纸质病历，存在病历用语不 规范，重要数据丢失严重，检索、统计相对困难，调档查阅手续繁琐，劳动强度 大，浪费了大量的人力和时间等现象，病历开发利用的效率很低。 随着信息技术和网络时代的到来，纸质病历模式固有的局限性和落后性更加 凸现，在临床科研方面渐渐不能适应医学发展的步伐，信息时代对医院的病历管 理工作提出了更高的要求。在此背景下，电子病历应运而生，它是病历管理、信 息处理技术、网络技术及数据库技术高度结合的产物，是目前医院病人信息向无 纸化方向发展的关键。计算机技术的迅猛发展为医院信息系统奠定了良好的基础， 医院对信息的依赖成为医院信息系统持续发展的内在动力，而病人信息作为医院 信息管理的基本信息，促使医院信息系统由以管理信息为主向以病人信息为中心 方向发展，从而对病历电子化提出了要求，像辅助医生的病历书写、面向病案管 理的病案电子化存储、各种检查检验申请与结果的传递、病案信息的检索与提取、 138 远程医疗和远程教学的发展等，电子病历成为从更深层次上保证医院信息系统长 期稳定发展的基础，也是计算机应用向临床发展的迫切要求。．目前，电子病历已 成为从更深层次上保证医院信息系统长期稳定发展的基础，它反映了医院计算机 应用从医院事务信息管理转向病人临床信息管理的发展方向。 2电子病历的概念 Patient Medical 电子病历(ComputerizedRecord)，也称为EMR(Electronic Records)是指计算机化的病历。从存储记录的意义上讲，电子病历是病历信息的 又一种记录方式和存储媒介；从信息传输的意义上讲，电子病历代替纸张实现了 病历信息的电子交换和电子采集。 由于电子病历正处于发展的过程中，人们对电子病历的认识也反映到不同的 层次。最基本的，人们把计算机化的病案系统称为电子病历，医院实现了病人信 息的计算机处理即形成了电子病历，它强调了病人信息处理工作的计算机化；再 进一步，病人历次的医疗信息汇总到一起称为电子病历，它强调了以病人为中心 的信息管理；更高一级，人们将个人的整个健康状况也包括到电子病历中，形成 个人的健康记录，它强调了个人健康信息的全方位管理。 在电子病历的定义中，美国医药研究所的定义得到比较广泛的认可。它将电 子病历称为计算机化的病历，其定义是：以电子化方式管理的有关个人终生健康 状态和医疗保健的信息。电子病历可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历， 满足所有的医疗、法律和管理需求。它不仅包括了静态的病历信息，还可以利用 信息技术将文本、图像、声音结合起来，进行多媒体的信息综合处理。它强调了 电子病历两方面的特征：一是信息的覆盖范围从时间上要跨越整个人的一生，从 内容上既要包含医疗信息，也要包含免疫、查体等健康记录；二是从功能上要满 足所有纸张病历的功能，并且能提供超越纸张病历的服务功能。 总之，电子病历包含了纸质病历的所有信息，病人看病不需要携带病历，只 需要提供自己的姓名、病历号或其他信息，医生通过计算机即可得到病人的所有 信息(包括各科室诊断、用药史、各种医疗数据、专项检查报告，以及各种检查、 检验和影音资料等)，缩短了病历的查阅时间。电子病历不会出现纸质易发生的遗 失、缺损、发霉、浸水等问题，可靠性强，能够永久保存。电子病历的存储量很