中南大学湘雅三医院临床试验结题申请表.docVIP

中南大学湘雅三医院临床试验结题申请表 试验项目简要信息 试验编号 （机构填写） 专 业 试验项目名称 试验方案编号 临床试验批件号 注册分类 临床研究分类 申办方 CRO 试验组长单位 中心伦理批准时间 本中心的主要研究者 本中心伦理批准时间 第一例受试者入组时间 最后一例受试者 出组时间 试验设计总 例数 本机构拟承担例数 筛选例数 入组例数 实际完成例数 脱落例数 剔除例数 SAE例数 合同经费信息 合同签署方 申办者□ CRO□ 机构费用 资料保管费 专业费用 观察费用 检查费 其他费用 计算说明 总费用合计 全部费用是否到位 是□ 否 □ 第1次拨款 时间 金额 发票号 第2次拨款 时间 金额 发票号 第3次拨款 时间 金额 发票号 第 次拨款 时间 金额 发票号 第 次拨款 时间 金额 发票号 专业意见 审核时间 年 月 日 机构意见 审核时间 年 月 日