病案质量监控方式方法的探索.pdfVIP

平时的质控检查考核中不难发现，被《江苏省住院病历质量缺陷判定标准(试行)》中界定的中、重度缺陷 已基本杜绝，且被罚款的人数少了、数额小了，奖励的人多了、数额大了，充分调动了他们工作的积极性， 使得我院的病案质量稳步提高，医疗安全初见成效，在历次主管部门的检查考核中病案质量名列前茅，基 本达到了医疗质量与管理的效果。 医疗质量管理是医院永恒的主题，病案质量是医院医疗质量的综合反映，医疗安全是医疗工作最大的 成本。21世纪将是“质量的世纪”，因此，质量的管理、控制是否科学将直接影响到医院未来的发展，进一 步完善质量控制体系，确保医疗安全是摆在我们面前永恒的课题，我们将不断研究、探索医疗病案质量监 控与安全保障制度，不断提高医院的质量管理水平，实现医院全面、可持续性、协调发展。 参考文献 [1]唐维新．病历书写规范[M1南京．东南大学出版社．2003(1) 病案质量监控方式方法的探索 050000 石家庄市 河北医科大学第二医院 王炜杰 楚恒群 王世彤 田金响 摘要目的提高病案书写质量。方法采取多种方式方法监控终末病案、运行病历、麻醉科记录等重点记录。结果 病案质量明显提高。结论多方式、多环节监控是提高病案质量的有效方法。 关键词病案质量；质量监控；监控方式 病案质量是医疗质量的一部分，他反映了医疗机构的医疗技术水平。病案既是医、教、研、管、统计 的宝贵资料，又是医保报销的凭证，更是发生医疗纠纷时的证据。然而，目前病案书写质量不高乃是一个 普遍存在的问题。如何提高病案书写质量是大家关注的问题。 我院从2008年9月开始很抓病案质量，调整病案质控组织，将病案质控工作归病案室具体管理，医务 处监督领导。医院加大质控医生队伍建设，采取多种方式方法监控终末病案、运行病历、麻醉科记录等重 点记录。通过半年的运行初见成效，现就我们的做法和体会总结如下： l制定文件 院领导重视病案管理”1，医院制定了“病案质量管理暂行规定”，依据“河北省住院病案书写质量评估 标准”结合我院的实际，制定了我院的病案书写质量评估标准，提高了质量标准，加大质控点，明确奖惩 办法。 2调整病案质控组织 一直以来，我院病案质控组织在医务处，聘请两位退休老教授检查终末病案质量，对病案质量管理起 到了一定的作用，但是力度不够。为了全面提高病案质量，我院从2008年9月开始很抓病案质量，调整病 案质控组织，成立了病案质量检查小组¨1，病案质控工作归病案室具体管理，属于日常工作p1，病案室主任 担任质控组主任，医务处负责对病案质量管理各个环节监督执行和结果公示与奖惩。 3加大质控医师队伍 专职病案质控队伍由过去的2人增加到现在的7人，其职称结构：3名正高，2名副高，2名中级。分 工：一名质控医师负责监控运行病历和住院病案首页；一名质控医师负责监控死亡病案；一名质控医师负 责监控麻醉科记录；四名质控医师负责监控终末病案。 4监控方式方法 4．1终末病案质量监控按照我院制定的“病案质量管理暂行规定”，由病案室其他工作人员随机抽查当月 出院各科病案的20％，质控医师每份病案打分，列出缺陷所在，每月统计上报医务处。 75 4．2运行病历质量监控运行病历质量监控也叫环节质量监控或叫实时质量监控。依据“河北省病历书写规 范细则”的要求，按照事先设计好的表格对住院不同时期的病历记录进行检查，比如查住院前三天的病历， 要检查是否按时完成；内容是否有缺陷；书写医师是否具备资格；医师签名等，如有缺陷立即记录在册，并 马上通知主管医师纠正。通过对病历的形成过程进行控制，达到把缺陷消灭在萌芽之中，只有加强环节病 历质量的控制，才能更加有效地控制终末病案质量H。 4．3死亡病案质量监控我院制定了“死亡病历书写质量评估标准”，死亡病案是监控的重点，每份都要检 查，查看疑难、死亡病例讨论记录，从中可以检查疑难、死亡病例讨论记录是否按时完成；主持人是否有 资格；讨论是否有每个人的发言记录；讨论分析是否全面；讨论记录是否规范；抢救时间是否记录到分钟； 医护记录时间是否一致。 4．4麻醉科记录质量监控过去没有对麻醉科记录专项检查，属于被忽略的角落，医院管理年检查发现麻醉 科记录存在的缺陷。为了患者安全，为了麻醉科记录书写规范，我院制定了“麻醉科记录书写质量评估标 准”，专门设置了一名质控医生监控麻醉科记录。 4．5