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区外建设工程质量检测机构 入桂备案登记表 机构名称： 填报日期： 年 月 日 广西壮族自治区建设厅制 填 表 须 知 本表适用于区外建设工程质量检测机构入桂设置常驻机构备案登记。 本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。 第一至第七部分由申请备案人如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。 本表一律使用中文和阿拉伯数字填写。 申请时需要提供的材料： 检测机构资质证书原件及复印件； 工商营业执照原件及复印件； 与检测业务范围对应的计量认证证书原件及复印件； 入桂检测仪器、设备清单； 技术人员的职称证、身份证、社会保险合同的原件及复印件； 质量管理手册及附件； 工作场所使用证明。 本表可在广西建设网（）下载，如需加页，应用A4型纸。 本表一式四份，自治区建设厅二份、当地建设行政主管部门、申请备案人各存一份。 一、检测机构法定代表人声明及授权书 本人 （法定代表人） (身份证号码)郑重声明，本机构填报的《区外建设工程质量检测机构入桂备案登记表》及附件材料的全部内容真实，无隐瞒、无虚假内容。否则，本机构和本人愿意接受建设行政主管部门及有关部门依法给予的处罚。 本人授权 （先生/女士） (身份证号码)负责在广西从事本机构资质范围内的检测工作。本人保证所有检测工作按照国家和行业的技术标准、规范及相关法律、法规进行。特此声明 检测机构法定代表人： （签名） （机构公章） 年 月 日 二、机构基本情况 法人机构 机构名称 设立时间 机构地址 联系电话 邮政编码 传 真 电子邮箱 检测机构资质证证号/有效期限 发证机关 工商营业执照 注册号 发证机关 计量认证 证书号/有效期 发证机关 法定代表人 职务 职称 技术负责人 职务 职称 入 桂 常设机构 入桂机构负责人 职务 职称 入桂人员总数 入桂专业技术人员数 入桂中级职称人数 入桂高级职称人数 入桂仪器设备 总台（套）数 入桂仪器设备固定 资产原值（万元） 驻桂办公室地址 工作面积（m2） 驻桂办公室电话 驻桂联系人电话 备案检测业务内容 地基基础工程检测 □ 主体结构工程现场检测 □ 建筑幕墙工程检测 □ 钢结构工程检测 □ 见证取样检测 □ 检测机构法定代表人： （签名） （机构公章） 年 月 日 注：在所申请备案的检测业务内容的“□”内打“√”。 三、入桂机构负责人基本情况 姓名 性别 出生年月 像 片 职务 职称 学历 何时/何校/ 何专业毕业 检测工作年 限 办公电话 移动电话 工 作 简 历 由何年何月 至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职、 受过何种奖励或处分 本人签字： 年 月 日 四、入桂机构技术负责人基本情况 姓名 性别 出生年月 像 片 职务 职称 学历 何时/何校/ 何专业毕业 检测工作管理年限 办公电话 移动电话 工 作 简 历 由何年何月 至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职、 受过何种奖励或处分 本人签字： 年 月 日 五、与备案登记检测业务内容相应的具备注册工程师资格人员情况 检测类别 检测内容 具备注册工程师资格人员情况 姓名 资格证书号 职称 专业 学历 检测年限 备注 专项检测 地基基础工程检测 主体结构工程检测 钢结构工程检测 六、入桂专业技术人