甲状腺良性肿瘤中西医结合临床路径.docVIP

甲状腺良性肿瘤中西医结合临床路径表 患者姓名： 患者年龄： 住院号： 病房病床号： 入院时间： 纳入路径时间： 实际住院天数： 主管医师： 主管护士： 住院费用： 甲状腺良性肿瘤临床路径） 医师 签名 日期 住院第3-4天（手术日） 术前与术中 术后 主 要 诊 疗 工 作 陪送患者入手术室 麻醉准备，监测生命体征 施行手术 保持各引流管通畅 术中行冰冻病理学检查，术终行常规病理学检查 麻醉医师完成麻醉记录 完成术后首次病程记录 完成手术记录 向患者及家属说明手术情况 重 点 医 嘱 长期医嘱： 甲状腺良性肿瘤常规护理 一或二级护理 禁食 临时医嘱： 术中冰冻检查 长期医嘱： 甲状腺部分切除术后常规护理 一级护理 禁食 常规雾化吸入Bid 颈部切口引流接负压袋吸引并记量 尿管接尿袋（视手术时间而定） 化痰药 临时医嘱： 吸氧 床边备气管切开包 血常规及生化检查（必要时） 主要 护理 工作 健康教育 饮食：术前禁食禁饮 术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物 告知患者及家属术前流程及注意事项 指导术前注射用药后注意事项 术前手术物品准备 陪送患者入手术室 术中按需留置尿管 床边放置气管切开包 心理支持 体位与活动：平卧，去枕6H，协助改变体位（半坐卧位） 按医嘱吸氧、禁食、禁饮 密切观察患者情况 疼痛护理 留置管道护理及指导 心理支持（患者及家属） 病情 变异 记录 □ 无 □ 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 日期 住院第4-5天 （术后第1天） 住院第 5-7天 （术后第2-4天） 住院第 6-9天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 观察病情变化，包括颈部、耳前叩击征及声音情况等 观察引流量和性状，视引流情况拔除颈部引流管及尿管 检查手术切口，更换敷料 分析实验室检验结果 维持水电解质平衡 住院医师完成常规病程记录 上级医师查房 观察病情变化，包括颈部、耳前叩击征及声音情况等 观察引流量和颜色 住院医师完成常规病程记录 必要时予相关特殊检查 复查血常规、小生化、甲状腺功能 上级医师查房 切口拆线 明确是否符合出院标准 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 通知出入院处 通知患者及家属 向患者告知出院后注意事项，如康复计划、返院复诊、后续治疗，及相关并发症的处理等 出院小结、疾病证明书及出院须知交予患者 重 点 医 嘱 长期医嘱： 甲状腺手术后常规护理 一级护理 半流食 常规喷喉 Bid 视情况拔除颈部引流管接袋并记量 化痰药（酌情） 患者既往基础用药 临时医嘱： 适当补充葡萄糖液和盐水液体支持 切口换药并拔除引流 拔除尿管 长期医嘱： 二或三级护理（视情况） 患者既往基础用药 临时医嘱： 补充进食不足的液体支持 临时医嘱： 切口拆线 出院医嘱： 出院后相关用药 主要 护理 工作 体位：指导患者下床活动及颈部活动 观察患者病情变化 指导饮食 遵医嘱拔除尿管 疼痛护理 生活护理（一级护理） 心理支持 体位与活动：自主体位，指导颈部活动 指导饮食 协助或指导生活护理 出院指导 办理出院手续 预约复诊时间 作息、饮食、活动指导 服药指导 清洁卫生 疾病知识 病情 变异 记录 □无 □有，原因： □无 □有，原因： □无 □有，原因： 护士 签名 医师 签名 2