梗阻性黄疸的内镜治疗.pdfVIP

维普资讯 中国实用外科杂志 2007年 lO月 第 27卷 第 lO期 · 833 · 讲 座 文章编号 ：1005—2208(2007)10—0833—03 梗阻性黄疸 的内镜治疗 孙思予，王 晟 中图分类号 ：R6 文献标志码 ：A 经内镜胰胆管造影 (ERCP)和内镜超声 (EUS)等内镜 肝外胆管结石是临床上最常见的梗阻性黄疸原因，过 技术最初应用于梗阻性黄疸的临床诊断。由于梗阻性黄疸 去主要是以手术治疗为主。现在在 内镜技术发展比较好的 的原因较多，常规的检查手段往往难以确定梗阻的部位和 医院，十二指肠乳头肌切开取石治疗已基本取代了传统的 性质，而不同部位和性质的梗阻无论是治疗方案和预后均 手术治疗 (图2)。内镜取石的成功率与术者的经验有一 有较大的差异，因而在治疗前明确梗阻性黄疸的诊断至关 定关系，技术比较成熟的术者取石的成功率在95％～99％ 重要 。 之间。对十二指肠乳头肌切开的大小，一般要根据十二指 文献 [1]报道，CT显示胆管扩张的准确率为92％，B 肠乳头的条件和结石的大小。十二指肠乳头条件较好，有 超为72％，而ERCP几乎达 100％。在梗阻的定位和病因 充分的切开条件，要根据结石的大小决定切开 口的大小，不 学诊断的准确率方面 CT分别为68％和32％，B超分别为 要过度的切开，要使切开 口刚好达到结石通过即可。如果 48％和37％，而ERCP基本正确。因此，ERCP作为一种有 十二指肠乳头切开条件较差，例如十二指肠乳头较小、位于 创的检查 目前仍然是术前确诊胆道梗 阻的金标准 。 憩室内，我们可以将十二指肠乳头切至合适的大小，然后应 EUS作为一种新兴的内镜技术 ，由于其可将超声探头置于 用碎石器具进行碎石后再取石。例如可以采取机械碎石， 十二指肠甚至置入胆管内，可精确显示肝外胆管内直径1～ 即用碎石篮将碎石器网取后，将结石拉碎。对于难于套取 2mm的结石和肿瘤 ，目前也是确诊梗阻性黄疸的重要手 的、在胆管内嵌顿的大块结石 ，可以将胆管子镜插入胆道 段之一 (图1)。然而ERCP和EUS对梗阻性黄疸的应用价 内，利用液电碎石或激光碎石将结石击碎。然后用网篮套 值却不限于此，这两种内镜技术，尤其是 ERCP，最大的魅 住结石取出。对于特别难以取净的老年性复发结石，也可 力在于它们对梗阻性黄疸是集诊断和治疗于一身的技术。 以放置胆管内引流管，可以起到通畅胆管、解除黄疸 、使部 在一次内镜操作过程中，不仅可以明确梗阻原因，还可以同 分结石缩小的作用，有时也是较为可取的方案。胆管蛔虫 时进行解除梗阻的治疗。近年来 内镜下介入治疗 以其微创 有时也可以引起梗阻性黄疸，如果胆管内为活蛔虫，可以直 性、可重复性、并发症少 、操作时间短及对病人生理干扰小 接用网篮套取 (图3)。如果蛔虫死亡并崩解，治疗方法与 等优点，正逐步代替部分外科手术 。 胆管结石治疗相似，行十二指肠乳头肌切开再取石。 ERCP是治疗梗阻性黄疸最重要的内镜技术。术前要 对于有胆管炎的梗阻性黄疸病人 ，注射造影剂也要注 对病人进行充分的病情交待，签知情同意书。术前对病人 意压力和速度。急诊 内镜下治疗急性化脓性胆管炎由于能 全面检查，重点检查凝血 、胰酶 、肝功能等指标。病人清晨 迅速解决胆道压力过高及防止感染，病人病死率 目前 已降 空腹，由于胆管结石病人往往为高龄病人 ，术中应当监测血 到2．7％ ～6．8％ J。如果病人有明显的休克症状，应尽 氧、血压等。推进十二指肠镜至十