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社区慢性病管理质量控制与流程 复兴医院月坛社区卫生服务中心 周海虹 慢性病的特点 模式 “持久战” “立体战” “联合作战” 立体战 全科医生 护理人员 公卫人员 (保健) 患病人群 高危人群 健康人群 (儿童) 联合作战 政府 ——搭建平台(政策、经济) 媒体 ——积极参与 改变广大民众的意识 医疗机构 ——技术支持 方 法 1、制定管理规范 指南—— 路径—— 参考指南,不断吸取国内外先进理念、总结本身的工作 经验修订慢性病管理实施方案(2002、2004、2005 年版); 2002年起进行分类管理——将已知患高血压、糖尿病的患者根据病情及患者自愿的原则,分为一般管理、互动、强化式管理,管理(治疗、随访与监测)的程度不同,合理安排人力、物力,合理使用卫生资源; 每年根据上一年的工作中存在的问题,制定当年的工作计划。 《中国高血压防治指南 2004年 实用版》 发表后,参考了北京社区高血压管理指南,糖尿病管理指南,2005年又进行了修订。 方法 2、培训—— 指南/计划/路径的培训 医务人员知识、技能培训 慢性病诊疗新进展知识培训 健康教育、行为干预方法的培训 康复技能的培训 肥胖儿干预培训 知识、技能的比赛,考核 考核指标—— 原则: 实事求是; 小步快跑“滚雪球”; 奖励快行者、激励慢跑者。 考核指标—— 1、终末指标: 心脑血管事件发生率、死亡率 2、过程指标: 知、信、行 “金指标” 考核指标—— 3、个体: 健康档案随访记录、辅助检查结果 高危人群护理记录 儿童体检记录 每季度检查一次 (社区部主检与互查相结合) 4、群体 : 管理覆盖率、管理率、控制率 (年终计算机统计) 总 结 奖励:年终考核总分排序给予一定的物资奖励 患者知识比赛得分 大夫演讲比赛得分数 管理数量——以最少的为基线,多管理的加分 管理质量——健康档案书写、辅助检查结果 计算机数据录入“金标准”达标结果分析 总结:分析当年慢性病管理情况,找出不足之处,为下一年工作目标。 任重而道远! 让我们协起手来为“人人享有健康”,共建和谐社会而努力奋斗! * 管理覆盖率:是指实施登记管理的人数占辖区该类总人数的比例。 计算公式: 管理覆盖率=登记管理人数 / 辖区建档该类总人数×100% 管理率 是指实施规范管理人数占年初登记该类管理的人数的比例。 计算公式: 管理率 = 规范管理人数 / 年初登记管理人数× 100% 控制率 是指规范管理人数中达到个体评定等级为“优良”和“尚可”的人数占规范管理该类总人数的比例。 计算公式: 控制率= ( “优良”人数+ “尚可”人数)/ 规范管理人数×100%? *
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