肺栓塞诊治的最新的研究进展.docVIP

【专家观点】肺栓塞诊治的最新研究进展 2014-07-31?医脉通呼吸科 作者：首都医科大学附属北京安贞医院呼吸与危重症医学科 刘双 静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓(DVT)和肺血栓栓塞症(PTE)，是一种发病凶险的致死性心肺疾病，严重威胁着人类健康甚至危及生命。近年来国内外的一些大规模的临床研究针对PTE的诊断与治疗取得了循证医学的结果，同时也引发了一些质疑和思考。 目前对PTE诊断的同时采用危险分层，为病情评估及制定治疗方案提供了较合理的方法。危险分层首先根据患者血流动力学情况进行评估，将患者分为高危、中危和低危。下肢静脉超声检查可以作为确诊DVT的手段。对于高危和中危的患者超声心动图(UCG)有重要的诊断和鉴别诊断意义。特别是在急诊、危重症患者和心肺复苏过程中具有重要的应用价值。 2013年Ann Intern Med发表了加拿大学者关于深静脉血栓选择性应用D一二聚体的随机、对照、多中心研究，认为D一二聚体结果应结合临床预测的可能性(C—PTP)来评估。该研究纳入了5家医院1723例首次疑诊DVT的患者，其中860例接受选择性检测，863例接受统一检测。该研究将选择性检测定义为：低中度C—PTP门诊患者进行D一二聚体检测，若D一二聚体1.0ug／ml且C—PTP为低度，或D一二聚体0.5ug／ml且C—PTP为中度时，排除DVT；对C—PTP为高度的门诊患者和入院患者不做D一二聚体检测，直接进行静脉超声检查。统一检测定义为：对所有受试者进行D一二聚体检测，D一二聚体水平0.5ug／ml时排除DVT。 3个月后随访发现，2组症状性静脉血栓栓塞症发生率均为0.5％。总体患者中超声检查的比例降低了7.6％，其中低度C—PTP门诊患者比例降低了21.0％，选择性检测的患者中D一二聚体检测比例降低了21.8％，结论认为选择性D一二聚体检测策略对于鉴别深静脉血栓形成更具有优势。D一二聚体检测常用于诊断弥漫性血管内凝血(DIC)、深静脉血栓(DVT)、肺栓塞、心肌梗死及脑梗死等，可用于对血栓性疾病的诊断，也可作为溶栓药物治疗剂量的监控和疗效观察的指标。当结合患者相关深静脉血栓可能性的评估时，诊断将更有特异性。临床判断其患者为低或中度可能性时，D一二聚体有助于排除静脉血栓，而高度可能性时需做进一步影像学检查。 2013年7月，J Ant Coil Cardiol在线发表了美国心脏病学院(ACC)联合其他9个权威医学机构关于无创血管检查室检查合理使用标准，以减少不必要的检查项目并快速使用最有效的检查。根据这一标准，若无疼痛、肿胀等症状，静脉多普勒超声不建议用于筛查上肢或下肢DVT形成，包括长期在ICU住院、骨科术后、处于高凝血状态和D一二聚体检测阳性等的患者。在新标准中，按照8个大类116种情况进行评分，最终分为合理(中位评分7～9分)、可能合理(中位评分4～6分)和不甚合理(中位评分1～3分)。一般有症状和体征时血管检查是合理的，如存在急性单侧肢体肿胀、非关节性下肢疼痛或扪及条索状物、肺栓塞及已存在下肢DVT但出现新的疼痛或肿胀时，下肢静脉超声检查是合理的。然而，静脉疾病的无创检查还需要更多的临床有效性和费用效益性研究。 美国波士顿大学医学院Renda等。发现用计算机断层肺血管造影(CTPA)诊断肺栓塞时，可导致肺栓塞过度诊断。他们观察到1998——2006年美国成年人群中肺栓塞的检出率从62.1／10万人上升至112.3／10万人，肺栓塞的发生率增加了80％，而同期肺栓塞的病死率从12.3／10万人略微降低至11.9／10万人。校正年龄后，肺栓塞住院病死率降低了1／3，说明被检出的肺栓塞患者多为非致死性肺栓塞。由于肺栓塞的临床症状及体征缺乏特异度和敏感度，临床医生常越过基于症状和体征的评分系统，直接进行影像学检查。过度诊断的主要危害在于随后产生的抗凝治疗，可能引起药物相关的死亡风险增加。CTPA可发现许多小的肺栓塞，但是否均需治疗尚有待于进一步研究。 一项对孤立性亚段肺栓塞进行抗凝治疗的研究结果表明，大出血发生率高达5.3％，而VTE复发率仅为0.7％，该研究建议对于怀疑肺栓塞者，首先应根据wells评分和D一二聚体评估肺栓塞的可能性，当wells评分4分，D一二聚体水平正常时，不需要进行影像学检查。CTPA敏感度较高，对临床情况稳定的患者建议采用其他检查方法，肺通气／灌注扫描更适合于相对年轻、肺栓塞可能性小及肾功能不全的患者。经超声检查存在DVT的可疑肺栓塞患者无需再进行肺脏影像学检查，因为不管检查结果如何都需要抗凝治疗。对于孤立亚肺段肺栓塞患者建议暂不予抗凝治疗，监测3～6个月内是否出现新的呼吸道症状，并行超声筛查下肢深静脉有无血栓形成，因为抗凝治疗的风险大于获益。患者在接受抗凝治疗前需要知晓风险和获益，以便做出是否进行抗