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留亲会空巢老人服务需求登记表.doc
留亲会空巢老人服务需求登记表
姓 名 性别 籍 贯 出生年月 年 月 民 族 党派 文化程度 健康状况 原单位
和职务 电 话 家 庭
地 址 手 机 主要亲属情况 姓 名 称谓 年龄 现居住国 工作单位及通信地址 空巢老人现状 生活状况 经济状况 特长爱好 问 卷
调 查 您是否愿意结对帮扶（请根据您的实际意愿在相应的□内打√）:
□愿意 □不愿意 您的困难及最需要的帮助与服务，请用文字简单叙述:
备注
注：因留学人员亲属的子女都在国外，为了给侨界空巢老人提供扎实有效服务，更好地凝聚侨心侨力，促进社会和谐，无锡市侨联留学人员亲属联会将留亲会会成员中对需要帮助的、子女不在身边的空巢家庭进行调查，请有需求帮助的空巢家庭填写表格，并将表格寄到永和路28号 工商行政管理局大楼16楼 无锡市华侨活动中心 朱亚萍 收。邮编：214023
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