兽医师执业注册申请表.doc

兽医师执业注册申请表 执业兽医师资格证书编号 姓名 性别 照片 身份证号 毕业院校 所学专业 学历 健康状况 手机号码 家庭住址 执业范围 执业机构 执业机构类别 执业机构 注册地址 执业机构法人 法人联系电话 邮编 执业机构电话 本人承诺 本表所填写的信息必须真实、有效。 经注册后的执业兽医只能在一个机构从事兽医执业活动，且必须在注册地点和注册执业范围内从事相关活动。 经注册专门从事水生动物疫病诊疗的执业兽医师，不得从事其他动物疫病诊疗。使用规范的处方笺、病历册，不得伪造诊断结果，出具虚假证明文件。执业兽医在动物诊疗活动中发现动物染疫或者疑似染疫的，应当按照国家规定立即向报告，并采取隔离等控制措施，防止动物疫情扩散。变更受聘的动物诊疗机构重新办理注册。执业兽医应当于每年3月底前将上年度兽医执业活动情况向注册机关报告 注册部门审批意见 （盖章） 年 月 日 填表说明： 本表除外，全部由本人填写 执业机构注册地址应与动物诊疗许可证上的地址一致。 提交该表时应同时提交下列材料： （1）执业兽医师资格证书和复印件； （2）医疗机构出具的健康体检证明； （3）身份证明原件和复印件； （4）相关机构聘用证明和复印件，申请人是动物诊疗机构法定代表人（负责人）的，提供动物诊疗许可证复印件。