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建设类 管线工程 增城市城乡规划局立案申请表 建设项目名称 建设项目地址 申 请 人 名 称 地 址 电 话 邮政编码 组织机构代码或自然人身份证号码 IC编码 1．□□□□□□□□□ 2．□□□□□□□□□ 3．□□□□□□□□□ 受委托人 联系电话 办公： 手机： 立案 类别 建设类 业务性质 管线工程 业务内容 □申请管线工程规划条件 □管线工程设计方案审查 □申请管线工程《建设工程规划许可证》 □调整管线工程《建设工程规划许可证》及附图、附件 管线类别 □电 □讯 □管 □水 □排 □其他 镇（街）规划建设办意见： （签名并加盖公章） 规划局历史审批 及相关资料 立 案 所 需 文 件 内 容（须参照立案标准规定填写） 文 件 编 号 张数 1．申请函（原件） 1 2．授权委托书（原件） 1 3． 4． 5． 6． 7． 8． 9． 10． 11． 12． 备注 1、根据有关法律规定，申请人应如实提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。以虚报、瞒报、造假等不正当手段取得行政许可或批准文件的，将依法予以撤销。 2、申请人有权进行陈述和申辩。申请人可以在我局作出行政许可（或行政处罚）决定之前向我局提交书面陈述申辩意见。 我单位已阅知有关备注说明，并承诺对申报资料的真实性及数据的准确性（含电子文件与图纸的一致性）负责，自愿承担虚报、瞒报、造假等不正当手段而产生的一切法律责任。 （申请单位盖章） 年 月 日 该申请表下载网址： 二○○九年七月 印制案 件 数 据 信 息 表 工程设计单位 名 称 报建特许人及编号 地 址 资 质 等 级 联系人 电话 资 质 证 号 建设用地规划许可证号 地形图号 用地总面积 （平方米） 现申报的管线工程的内容及规格： 架空 管线 起 止 点 管径规格 管线长度 距离地面高度 平面位置 地下 管线 起 止 点 管径规格 管线长度 埋设深度 平面位置 原规划批准管线工程的内容及规格： （适用于调整管线工程《建设工程规划许可证》及附图附件） 架空 管线 起 止 点 管径规格 管线长度 距离地面高度 平面位置 地下 管线 起 止 点 管径规格 管线长度 埋设深度 平面位置 备 注 1、根据有关法律规定，申请人应如实提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。以虚报、瞒报、造假等不正当手段取得行政许可或批准文件的，将依法予以撤销。 2、申请人有权进行陈述和申辩。申请人可以在我局作出行政许可（或行政处罚）决定之前向我局提交书面陈述申辩意见。 我单位已阅知有关备注说明，并承诺对申报资料的真实性及数据的准确性（含电子文件与图纸的一致性）负责，自愿承担虚报、瞒报、造假等不正当手段而产生的一切法律责任。 （工程设计单位盖章） 年 月 日 该申请表下载网址： 二○○九年七月 印制 1 1 表C3（本表共2页，第1页） 表C3（本表共2页，第2页）