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苏州市教育学会中小学、幼儿园心理健康教育 团体会员登记表 单位名称： （公章）填报日期： 负责人姓名 性别 年龄 职务 职称 电话 办公电话： 手机： 单位地址 邮编 联系人 姓名 e-mail 联系人手机 单位简况 市、区级 推荐 意见 负责人 年 月 日 市专业委员会审批意见 负责人 年 月 日 备注 注： 1．“团体会员”申报对象是各级各类学校、幼儿园等单位；团体会员负责人为本会当然会员，并优先入选理事会成员。 2．“单位简况”的内容包括：近两年来学校心理健康教育的工作及研究情况；单位在职人数和加入本专业委员会会员数。 3．市、区级推荐意见由区级心理辅导与教育专业委员会或区中小学教科室、教研室填写。 4．苏州市区直属学校直接填表，并由学校盖章。 苏州市教育学会中小学、幼儿园心理健康教育 个人会员登记表 姓 名 性 别 年 龄 政 治 面 貌 单 位 职 务 职 称 通讯地址 邮 编 办 公 电 话 手 机 E—mail 参加过何种心理学会 个人参加心理课题研究工作的简况 个人参加心理课题研究成果以及推广奖励情况 “十二五”期间心理课题研究打算 要求或建议