2015年荐JHYD00-2015-0004.docVIP

JHYD00－201－000 第十一条人医疗保险由经办机构为参保人员向商业投保，参保人被保险人。未成年人标准及程序本细则有关规定办理。或救助的残疾人和残联部门确定的未参加职工基本医疗保险的持证残疾人，5元/人年45%，中药饮片报销比例为50%； （二）区中医院普通门诊仅限中药饮片可报销，报销比例为45%； （三）一般诊疗费。 普通门（急）诊的一般诊疗费（诊查费）的报销比例，本区一级及以下定点医疗机构为70%，本区二级及以上定点医疗机构为50%； （四）长期外出参保人员，在外出所在地乡镇（街道）45%； （五）医保年度内普通门诊累计最高报销额为600元； （六）未成年人参保人员因意外伤害，在区内中心卫生院和区内二级及以上定点医疗机构发生支付范围内的门诊医疗费用每次扣除100元后按照80%报销，全年累计最高支付限额为10000元。 第二十四条 住院报销待遇 一个医保年度内，参保人员在定点医疗机构（具体机构名单见附件2）住院就医所发生的符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，按以下规定支付： （一）住院起付标准 住院起付标准按定点医疗机构的不同等级确定：区内一级及以下定点医疗机构600元；台州市内二级及以上定点医疗机构800元；台州市外二级及以上定点医疗机构1000元（省外二级限公立）。同一医保年度内二次以上住院的，第二次起每次住院起付标准以入住定点医疗机构起付标准的50%计算。住院起付标准以下部分的医疗费由个人承担。 未成年人住院未成年人住院报销比例市区（三区）内定点医疗机构提高5%，市区（三区外定点医疗机构提高10%。 （三）采取按时段报销政策。 为提高城乡居民医保基金使用效率，提升住院病床周转率，避免出现住院难现象。针对定点医疗机构住院“压床”的病人，采取分时段递减报销比例的办法，每一个月为1个住院治疗时段，住院超过一个月的，报销比例每一个月下降10个百分点，以此类推，但最低不低于40%；针对“挂床”住院的病人，其所有费用医保基金不予支付，同时，对定点医疗机构按有关规定进行处罚。 （四）双向转诊病人住院报销规定。 双向转诊病人住院起付线只剔除一次，参保人员在区一级及以下定点医疗机构诊治后，因病情需要经双向转诊平台到区二级及以上定点医疗机构住院治疗的,其报销比例从70%提高至75%；参保人员在区级定点医疗机构诊治后，因病情需要经双向转诊平台回转到区一级及以下医疗机构住院康复治疗的,其报销比例从80%提高至85%。 （五）区外市内联合住院分部住院报销规定。 在区外市内定点医疗机构住院后下转联合住院分部继续住院的，不再设分部的住院起付标准。住院分部的报销标准参照区外台州市区（三区）内二级及以上定点医疗机构的报销比例。 （六）重大疾病住院报销规定。 重大疾病是指：儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、重性精神病、耐多药肺结核、乳腺癌、宫颈癌、艾滋病机会感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂20个病种。 儿童白血病和儿童先天性心脏病，参照《黄岩区提高儿童白血病和先天性心脏病医疗保障水平实施方案（试行）》（黄卫〔2011〕13号）文件规定。符合标准的，需先到区经办机构提出救治申请，未提出救治申请的按普通疾病标准报销。 符合重大疾病诊断标准的，确诊当次及以后的住院医疗费用，不设转院起付标准，报销比例为可报医疗费的70%，未成年人报销比例为可报医疗费的75%。 （七）长期外出的参保人员报销规定。 长期外出的参保人员是指具有本地户籍，出台州市外半年或半年以上，参保时各乡镇（街道）上传的参保名册中已注明长期外出的人员。长期外出的参保人员住院定点医疗机构为外出地县（市、区）、市、省二级以上公立医疗机构（各一家），其住院医药费用按我区相应的县（市、区）、市、省级定点医疗机构的标准报销。 （八）参保人因意外伤害住院发生的医药费用，审核后有第三责任方的，第三方负责赔付后剩余部分的医疗费按规定报销结算。 （九）住院参保人员出院带药治疗药品符合基本医疗目录的费用控制在200元以内，超出部分由个人自费。 第二十五条 参保人员全年住院医疗费，城乡居民医疗保险基金最高报销限额为：成年人135000元、未成年人195000元。 第二十六条　未成年参保人身故及残疾保险金按以下标准进行支付：在医保年度内,未成年参保人因疾病(首次参保实行三个月的免责期)导致死亡的,支付身故保险金20000元。参保人在有效医保年度内遭受意外伤害，自意外伤害发生之日起180日内同一原因身故的，或因遭受意外事故下落不明，经人民法院宣告死亡的，按照20000元支付身故保险金。 在医保年度内,参保人遭受意外伤害,自意外伤害发生之日起180日内因同一原因身体残疾的,以最高支付限额20000为基数，按《人身保险伤残