招拍挂工业用地竞买人资格审查申报表.doc

招拍挂工业用地竞买人资格审查申报表 填表日期： 年 月 日 （申报单位盖公章） 单位名称 所属行业 及代码 注册地址 法定代表人姓名 身份证号码 国 籍 联系人姓名 办公电话 移动电话 成立时间 年 　月 注册资本 万元 员工总数 人 经营范围 是否高新技术企业 □是 □否 生产厂址 股 权 结 构 股东名称 出资方式 金额（万元） 股权比例% 现有主要产品 序 号 产品名称 年生产规模 销售额 （万元） 出口额 （万美元） 上年度（ 年）主要经济指标 销售收入 万元 总资产 万元 所有者权益 万元 工业增加值 万元 利润总额 万元 纳税总额 万元 拟投资项目情况 项目名称 所属行业及代码 投资总额 万元 是否高新技术项目 □是 □否 项目技术状况 □国际先进 □国内领先 □省内领先 □一般水平 □自主知识产权 项目资金来源 1、自有资金 万元，占项目投资总额比例 %； 2、其他资金 万元，其中： □银行借款： 万元；　□股东增资： 万元； □引进投资： 万元；　□其他： 万元。 竞买地块宗地号 地块面积 ㎡ 宗地位置 总建筑面积 ㎡ 容积率 预计固定资产投资 地价款 （起始价） 万元 建筑物、构筑物及堆场占地面积 ㎡ 建筑物 万元 行政办公及生活服务设施占地面积 　 ㎡ 设备 万元 年用水量 吨 年用电量 万度 合 计 万元 项目流动资金 万元 项目固定资产投资强度 元/㎡ 预计工业增加值 万元 预计土地产出率 元/㎡ 项目主要产品 序 号 产品名称 年生产规模 预计年产值 （万元） 预计年出口额 （万美元） 合 计 环保方面(有下列污染排放打“√”，无打“×”) 废气 废水 废渣 粉尘 异味 放射性 噪音 震动 电磁波 其他 本 人 郑 重 声 明 本单位提交的申报资料及本表所填报的信息完全属实，如存在瞒报、假报等不实情况，由本人承担全部责任。 法人代表签名 　　　　 　 　 年 月 日