排水许可申请表（截污纳管类）-编号：.doc

编 号：（ ）-（ ）-（ ） 申请许可证 类 别： 排水许可申请表 排水户名称（印章） 排水项目名称 填 表 日 期 金 山 区 水 务 局 一、基本情况： 申请人名称 地 址 邮编 法定代表人 电话 手机 传真 联系人 电话 手机 传真 排水（建设）项目名称 排水（建设） 项目地址 用水量（m3/日） 排水量（m3/日） 总用水量 其 中自来水量 其 中 自备水量 总排水量 其 中 生产含餐饮 污水量 其 中 生活污水量 污水处理方式 （中打“√”） 自行处理 污水处理 工 艺 □委托处理 住宅类 包括商住、商办等 基地面积 m2） 住宅面积m2） 商场面积m2） 总建筑面积 m2） 办公楼面积m2） 餐饮面积m2） 产业类 包括宾馆、医院、餐饮等 主要产品或服务： 主要原料： 主要生产工艺及污染物产生流程（框图，可附图）： 污水处理工艺流程（框图，可附图）： 外排口 序号 管道名称 （污水、雨水、合流） 管径 （mm） 排水量 （m3/日） 排 水 去 向 （路名、河道名） 有无专用 检测井 1 2 3 4 5 6 7 8 排水管网平面图（可附图）： 二、初审阶段： 承办意见： 承办人： 年 月 日 审核意见： 单位盖章： 审核人： 年 月 日 审批意见： 主管领导： 单位盖章： 年 月 日 三、审批阶段： 承办意见： 承办人： 年 月 日 审核意见： 单位盖章： 审核人： 年 月 日 审批意见： 主管领导： 单位盖章： 年 月 日 建设项目排水接管流转单 编号： 申请人名称 地 址 邮编 法定代表人 电话 手机 传真 联系人 电话 手机 传真 排水（建设） 项目名称 排水（建设） 项目地址 外排口 序号 管道名称 （污水、雨水、合流） 管径（mm） 排水量 （m3/日） 排 水 去 向 （路名、河道名） 有无专用检测井 1 2 3 4 5 6 7 8 审 核 机 构 填 写 审核意见： （排水许可初审机构印章） 经办人： 年 月 日 金山区排水管理所： 建设的 项目位于 镇（街道） 路 弄 号，其 管已于 年 月 日由我单位负责与 路公共排水设施接通。 特此复函。 年 月 日 建 设 单 位 填 写 金山区排水管理所： 我单位建设的 现已建成，按《上海市排水管理条例》的有关规定，特此提出试排水监测申请。 （建设单位印章） 年 月 日 审 核 部 门 意 见 审核意见： 经办人： （排水许可初审机构印章） 审核人： 年 月 日 审批机构意见 审批意见： （审批机构印章） 审批人：