收件号：团号：台北市服务站自取 邮寄至外馆.doc

收件號： 團號： □臺北市服務站自取 □郵寄至外館 大陸地區人民來臺觀光申請書 年 月 日 一、最近1年內所拍攝、直4.5公分且橫3.5公分、脫帽、未戴有色眼鏡、五官清晰、不遮蓋，足資辨識人貌，人像自頭頂至下顎之長度不得小於3.2公分及超過3.6公分，白色背景之正面半身薄光面紙彩色照片，且不得修改或使用合成照片。 二、照片背面請書寫姓名、出生日期。 請於虛線內粘貼效期尚餘6個月以上之 大陸居民往來臺灣通行證或護照影本 駐外館處審查欄 申 請 人 資 料 中文姓名 (請用繁體字) 出生 日期 年（西元） 月 日 居民身 分證號 出生地 省 縣 （市） （市） 學歷 性別 男 女 申請資格 □有固定正當職業(1) □在大陸地區學生(2) □有等值新臺幣二十萬元以上存款(3) □持有效大陸居民往來臺灣地區通行證（8） □旅居國外取得當地依親居留權有財力證明（9） □赴國外留學生(4) □旅居國外取得當地永久居留權(5) □旅居國外一年以上有工作證明(6) □(4)(5)(6)(9)之隨行配偶或二親等內血親(7) 現職 是否為本團領隊 □ 是 □ 否 經歷(含曾任職務、具有何種專業造詣等) 隨行親友姓名 大陸、港澳 或海外地址 是否為臺灣 □ 是 □ 否 人民之配偶 在臺緊急連絡親友地址 電話 申 報 事 項 一、依臺灣地區與大陸地區人民關係條例第七十七條規定，大陸地區人民在臺灣地區以外之地區，犯內亂罪、外患罪，經許可進入臺灣地區，而於申請時據實申報者，免予追訴處罰。 二、申請人現任或曾任大陸地區行政、軍事、黨務或統戰單位專職人員，另具有人大代表、政協委員或台辦身分者，請於本欄據實詳述。如未據實填寫，經查獲或遭人檢舉者，視為隱匿身分或虛偽申報，應負法律責任。 □申請人曾任大陸地區行政、軍事、黨務或統戰機構職務，曾任職於 。 □申請人現任大陸地區行政、軍事、黨務或統戰機構職務，現任職於 。 一、以上所填內容，俱屬事實，如有捏造或虛假情事，願負法律責任。 二、代申請人擔任申請人之保證人，申請人經許可入境後，如有依法須強制出境情事，代申請人同意協助有關機關辦理強制出境，並負擔收容、強制出境所需之費用。 申請人： 簽章 代申請人： 簽章 代辦旅行社： 戳記（含註冊編號） 入出國及移民署審查欄 申請來臺觀光類別 領隊姓名 多次入出境證號 1.□第一類人士 2.□第二類人士 3.□第三類人士 4.□搭乘郵輪 5.□獎勵配額 條 碼 編 號 文併 合計 人