心肌炎的诊治进展.pdfVIP

内科急危重症杂志 2014年 第2O卷 第 6期 415 心肌炎 的诊治进展 华中科技大学同济医学院附属同济医院 黄静秋 综述 严江涛 审校，武汉 430030 关键词 暴发性心肌炎 心脏磁共振 心 内膜活检 机械呼吸循环支持 免疫抑制治疗 中图分类号 R542．2 1 文献标识码 A DOI 10．11768／nkjwzzz 心肌炎是一种心肌炎性疾病 ，通过组织学、免疫 导T细胞聚集 。该阶段病理生理过程发生在几天 学和免疫组织化学标准进行诊断。心肌炎可 由多种 内。 因素引起 ，其临床表现多样。根据临床表现可将心 亚急性期 急性期之后 ，病毒特异性 T细胞激 肌炎划分为急性心肌炎和暴发性心肌炎，其中暴发 活，病毒特异性T细胞基于心肌细胞和病毒分子模 性心肌炎起病急骤，有明显的病毒前驱感染史，并合 式的相似性对心肌细胞进行攻击。T细胞分泌的肿 并严重的血流动力学紊乱，如不能及时有效诊治，病 瘤坏死因子、白介素一1和 白介素．6等细胞因子以及 死率高，应引起足够重视。本文将从心肌炎的病因、 抗心肌和病毒抗体加重了心肌细胞的损害并影响心 病理生理、病理特点、临床表现以及治疗作一综述。 脏的收缩功能，疾病进入亚急性期，通常持续几周到 数月。 病 因 慢性期 在大多数患者，免疫反应在病毒清除 心肌炎的病因可分为感染性、免疫介导性和中 后 自然消退，左室功能恢复，但在一些动物模型以及 毒性心肌炎。 少数患者中，免疫反应可持续存在，最终导致心肌重 感染性心肌炎中最常见的病原体为病毒。近年 构和扩张型心肌病。 来，美国最常见的病毒种类已由肠病毒和腺病毒转 值得注意的是，引起心肌炎的病毒，如肠病毒、 变为微小病毒 B19(ParvovirusB19)和人类疱疹病 腺病毒等都是常见的呼吸道病毒，90％的人在其一 毒 ¨J，而在欧洲，最常见的病毒为微小病毒 B19E2]。 生之中都可能会感染这些病毒，但实际上发展为心 其它病毒还包括EB病毒、柯萨奇病毒和人免疫缺 肌炎的只是其中极小的部分。因此，可以认为心肌 陷病毒。此外，多种细菌、真菌、寄生虫等也能引起 炎患者有一定的基因易感性。 心肌炎。 另一个值得注意的现象是，暴发性心肌炎患者 免疫介导性心肌炎可继发于一些 自身免疫性疾 (不包括巨细胞性心肌炎)的症状在几天 内急剧恶 病，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等。免疫细胞 化，大多需要有创性呼吸循环支持，然而这些患者如 和抗体在清除病原体的同时也导致了心肌损伤。 果能在最初几天存活下来，他们的预后要好于急性 除此之外一些外源性理化因素也可引起心肌 心肌炎患者，其心功能可完全恢复且不会发展为扩 炎，如 药物、蛇 咬伤、重 金属、放 射性 以及 电击 张型心肌病 。有假设认为，暴发性心肌炎的炎症反 等 ～ 。 应非常强烈，可以完全清除心肌细胞中的病毒，但会 病理生理过程 造成一过性的心功能不全 ，而急性心肌炎的炎性反 应相对较弱，因此，症状较轻但病毒可持续存在，使 心肌炎的病理生理过程并未完全明确。在动物 疾病转为慢性 。 模型中，病毒引起的病毒性心肌炎主要经历了如下 3个阶段 J：