2015年 山东省住院病历质量评价标准.docVIP

山东省住院病历质量评价标准 （试 行） 山东省卫生厅 二〇〇九年八月二十六日 说 明 一、本评价标准仅用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对环节和终末病历质量评价(对单份病历质量进行评价时使用一至十一部分评价标准，第十二部分“病案管理质量”只作为医院整体病历质量评分时的扣分项)。 二、对环节病历质量进行评价时，按评价标准查找病历中存在的缺陷，但不评定病历等级。可先确定统一的病历抽取时间点再进行评价，例如：抽查手术患者手术后三天、非手术患者入院后五天的病历。 三、对终末病历质量进行评价时： （一）总分为800分，单项否决项目（评分表上“*”号注明）直接评为乙级病历或丙级病历，乙级病历每项减80分，丙级病历每项扣240分，扣完为止。 （二）其他项目按照评分标准进行评分。 （三）对每一项目扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。如病案首页部分，标准分值为80分，在病案首页部分内的扣分累计最高可达80分。 （四） 对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的可加24～40分。 （五）病历等级根据所得分数划分确定: ≥720分为甲级病历；＜720分、≥560分为乙级病历；＜560分为丙级病历。 山东省住院病历质量检查评分标准 （共计800分） 一、病案首页 项目 分值 病历质量标准 检查缺陷内容 扣分 一病案首页 80分 1. 完整、正确、规范填写病历首页。 2.经治医师于患者出院或死亡后24小时内完成。 *首页医疗信息未填写 乙级病历 扣80分 缺科主任或副主任医师以上人员签名 3 缺主治医师或住院医师签名 2 未填写：入院诊断\出院诊断\药物过敏\院内感染\病理诊断\手术操作\血型 2/项 其他应填写项目未填写或上述项目填写不规范 1/项 血型书写错误 5 未在患者出院或死亡后24小时内完成首页填写 3 二、入院记录 项目 分值 病历质量标准 检查缺陷内容 扣分 二入院记录 80分 1.入院记录在患者入院24小时内由具有执业医师资格的住院医师完成。书写格式符合要求。 2.一般项目书写齐全，符合要求。 3.主诉简明扼要、准确，用主要症状+体征+时间，能推断出第一诊断。 4.现病史应与主诉一致；内容全面、真实、完整、系统，能反应本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。 5.两次或多次入院的记录，现病史中要求对本次入院前两次住院有关诊疗经过进行小结。 6..既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全，书写符合要求。 7.体格检查项目齐全。按要求全面、系统的进行检查记录。应详细描述阳性体征及重要的阴性体征。 8.有专科检查或重点检查。 9.入院不足24小时出院或死亡的，书写24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录。 10.辅助检查：抄写准确，符合要求。 11.初步诊断确切、全面、主次分明。 12.表格式病历填写要全面完整。 *缺入院记录（实习或试用期等未取得执业医师资格人员代写视为缺如） 丙级病历 扣240分 未在患者入院24小时内完成入院记录 5 未按规定书写再次或多次入院记录 1 未写明或写错第X次入院记录 1 书写格式不符合要求 2 一般项目填写不全或不符合要求 1/项 *缺主诉 80 主诉描述有缺陷或以诊断代主诉 2 *缺现病史 80 主诉与现病史不符合 2 现病史有下列某一方面记录不清：发病诱因\主要症状特点及其发展变化情况\与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料\发病后诊治情况\睡眠和饮食等一般情况 2/项 两次或多次入院记录缺历次住院诊疗小结 2 缺既往史 5 既往史有缺项或某项记录不详 1/项 既往史中与主要诊断和鉴别诊断相关的内容有重要缺陷 1 缺个人史 5 个人史中与主要诊断和鉴别诊断相关的内容有重要缺陷 1 缺月经婚育史 5 月经婚育史中与主要诊断和鉴别诊断相关的内容有重要缺陷 1 缺家族史 5 家族史中与主要诊断和鉴别诊断相关的内容有重要缺陷 1 *缺体格检查 乙级病历 扣80分 生命体征有空项 1/项 体格检查遗漏主要阳性体征 5/项 体格检查缺有鉴别意义的阴性体征\顺序颠倒\记录不规范 1/项 需写专科检查的病历缺专科情况 5 专科情况记录有缺陷 1 辅助检查缺项（无标题或内容） 1/项 辅助检查格式不规范 1 *缺初步诊断 80 初步诊断书写有缺陷 1/项 缺书写医师签名 3 24小时入出院（死亡）记录无上级医师审阅修改签名 2 入院记录后缺患者或家