第三届中国演艺名人公众形象满意度调查.doc

第三届中国演艺名人公众形象满意度调查 社会公益参评申报表 一、参评人信息 姓 名 英文名 性别 入围调查 艺术门类 影视演员 歌唱演员 曲艺演员 舞蹈演员 戏剧演员 影视导演 电视主持人 新人 （只选一个） 民 族 现 籍 最高学历 入行时间 所属机构 二、参评人联系方式 手机 办公电话 E-mail msn/QQ 联系地址 邮政编码 三、助手联系方式（为了能及时互通阶段调查情况，组委会需要与您的助手保持沟通） 助手姓名 手 机 传真 办公电话 E-mail msn/QQ 联系地址 邮政编码 四、公共意识（纸版请划沟，电子版请描红） 1、爱护环保行为： 有 无 【各项公益详细情况请另附相关图文视资料】 2、倡导公益行为： 有 无 3、抵制不良风气行为： 有 无 五、社会援助（纸版请划沟，电子版请描红） 1、社会捐助行为： 有 无 【各项公益详细情况请另附相关图文视资料】 2、关怀贫困弱势行为： 有 无 五、公益事业（纸版请划沟，电子版请描红） 1、公益广告行为： 有 无 【各项公益详细情况请另附相关图文视资料】 2、公益演出行为： 有 无 3、慈善晚宴行为： 有 无 4、慈善大使行为： 有 无 5、慈善基金行为： 有 无 六、其他 【请另附相关图文视资料】 自荐人（签名） 单位盖章 填表日期： 说明：此表格中的信息将提供给 2009华鼎满意度调查评委会用于评奖参考及巡回公益演出中用于展示材料。因填写内容不属实造成影响的，评委会将公布虚假自荐个人或单位，所有责任由当事人自负。此表复印有效。电子版下载地址：/f/s/2009mrdc/index.shtml。填好后电子版请发至邮箱：huadingjiang_3@ 第三届华鼎专家评委会 二零零九年六月一日