学生自我伤害行为筛选量表.doc

學生自我傷害行為篩選量表 ＜學生背景資料＞ 姓名： 科別： 班別： 座號： 性 別：□男□女 家庭排行：□獨生子女□老大□老么□老二□老三□其他 學業成績：□優於多數同學□中等以上□中等□中等以下□很差 住宿情形：□家裡□寄宿於學校附近□與祖父母同住□與其他親戚同住 □其他（ ） 父母婚姻狀況（可複選）：□同住□分居□離婚□父或母長期離家 □父或母死亡□父或母再婚 父母管教態度（可複選）：□過度保護□過度嚴厲□期望過高□經常體罰 □漠不關心□適切合宜 監護人是否有下列情形（可複選）：□酗酒□精神疾病□智能不足□脾氣暴躁□憂鬱症 曾自殺過□暴力傾向 ＜自我傷害行為篩選量表＞ 【憂鬱與孤獨】 是 否 ◎情緒方面： 這孩子是否情緒低落鬱悶？ □ □ 這孩子是否變得不安，無法靜下來？ □ □ 這孩子是否感到非常的寂寞、孤獨？ □ □ ◎行為方面： 這孩子是否常會哭泣或想哭泣？ □ □ 這孩子是否會無緣無故地覺得身體疲勞？ □ □ 這孩子是否不想做他以前常做的事？ □ □ 這孩子是否變得猶豫不決？ □ □ 這孩子是否頭腦變得不像以前那樣清楚？ □ □ ◎認知方面： 這孩子是否覺得將來沒有希望？ □ □ 這孩子是否覺得他的煩惱無人可以傾訴？ □ □ 這孩子是否覺得別人對他冷淡或排斥他？ □ □ 這孩子是否覺得無助、驚慌、不知該怎麼辦才好？ □ □ 這孩子是否覺得自己很渺小、很不重要？ □ □ 【攻擊與違紀】 ◎情緒變化： 這孩子是否脾氣暴躁？ □ □ 這孩子是否情緒變化大？ □ □ 這孩子是否善妒或多疑？ □ □ 這孩子是否沒有內疚感或責任感？ □ □ ◎攻擊行為： 這孩子是否常與別人頂嘴？ □ □ 這孩子是否常打架？ □ □ 這孩子是否喜歡罵人或說髒話？ □ □ 這孩子是否曾攻擊或恐嚇別人？ □ □ 這孩子是否喜歡嘲笑或欺侮別人？ □ □ 這孩子是否會破壞別人或自己的物品？ □ □ 這孩子是否愛說謊或欺騙別人？ □ □ ◎違反校規： 這孩子是否曾逃學、逃家？ □ □ 這孩子是否在學校不守規矩、喜歡干擾其他的同學或破壞教室秩序？ □ □ 【行為改變與意外事件】 ◎請假、曠課： 這孩子是否較常曠課？ □ □ 這孩子是否害怕上學？ □ □ 這孩子是否請假過多？ □ □ 這孩子是否想要休學？ □ □ 這孩子是否經常生病或感到身體不舒服？ □ □ ◎行為變化： 這孩子是否較好動？ □ □ 這孩子是否變得較安靜？ □ □ ◎意外事件： 這孩子是否經常發生意外事故？ □ □ 這孩子是否較易忽視危險或容易冒險？ □ □ 【自殘與自殺】 ◎表達自殺的念頭： 這孩子是否在作文或、週記或活動中表現出想死的念頭？ □ □ 這孩子是否曾想過要自殺？ □ □ 這孩子是否曾討論自殺的方法？ □ □ 這孩子是否曾表示要以傷害自己的方式對某人或家人進行報復？ □ □ ◎傷害自己的行為： 這孩子是否有傷害自己的行為？ □ □ 這孩子是否曾經使用過酒精、藥物或安非他命等具傷害性的物質？ □ □ 【退縮與自我批評】 ◎退縮、獨處 這孩子是否較喜歡獨處？ □ □ 這孩子是否較冷漠、退縮？ □ □ 這孩子是否與別人在一起時就覺得不自在？ □ □ ◎怕做錯 這孩子是否不曾說出自己的困難或問題？ □ □ 這孩子是否過分守規矩？ □ □ 這孩子是否會因一些不好的事發生而責怪自己？ □ □ 這孩子是否常害怕做錯事情？ □ □ ◎缺乏自信 這孩子是否缺乏自信心、感到自卑？ □ □ 這孩子是否感到自己笨拙？ □ □ ◎高危險群學生評估參考： 【憂鬱與孤獨】得分高於5分； 【攻擊與違紀】得分高於5分； 【行為改變與意外事件】得分約3分； 【自殘與自殺】得分高於1分； 　【退縮與自我批評】得分高於5分。