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采供血工作情况调查表 单 位 名 称（盖章）： ，法人代表： ； 填表联系人： ，办公电话： - ，手 机： ， 传 真： - ,地址： 省 市 区（县）。 一、机构基本情况（在□处划√） 1.1 机构行政级别： □ 正处级 □ 副处级 □ 科级 □ 副科级 1.2 财政拨款方式： □ 全额 □ 差额 □ 自收自支 □ 其他 1.3 资金管理形式： □ 收支两条线管理 □ 单位自行管理 □ 其他 1.4 2014年底固定资产总额： 万元 1.5 2014年财政拨款总额： 万元 1.6 血站成立时间（年月）： ；现有事业用房的建筑面积共 m2，主体建筑的落成时间（年月）： 1.7有分站和中心血库情况： 现有机构总数 现有机构总人数 对采集的血液进行成分制备的机构数量 对采集的血液进行检测的机构数量 同时进行成分制备和检测的机构数量 分站 中心血库 1.8 人员组成情况（含分支机构人员）： 1.8.1 2014年底，本机构共有职工 人。 1.8.2机构职工人员分类情况 在编人员 非在编人员 卫生技术人员 非卫生技术人员 1.8.3人员职称情况 正高级 副高级 中级 初级 其它 注:填报已取得该类资格的人数 1.8.4人员学历和学位情况 博士 硕士 大学本科 大学专科 中专及以下 1.8.5人员执业情况 具有资格证的人数 具有执业证的人数 医师人数 　 　 护师人数 1.8.6采供血岗位人员设置情况 　岗位 人员数量 采血岗位的人员总数（包括进行全血和机采血小板采集的招募、初筛、体检和采血4个岗位的人员） 采血岗位的护士（含全血+单采） 　 体检岗位的人员 医生 　 护士 其他 血液检测人员* 　 成分制备人员 　 发血人员 　 输血相关检测服务人员（如疑难血型、特殊配血等） *注：指检验科可进行检测的人员，不含街头专职的初筛检测人员，但包含轮转到街头从事初筛的检验科人员 二、献血车（屋）与献血点 2.1 献血车（屋）情况 　 数量 建筑面积（m2） 最大 最小 平均 献血车 献血房车 献血屋 2.2献血点情况 　 市内 郊县 流动献血点 　 　 固定献血点 　 　 三、献血信息 3.1 献血形式 3.1.1 全血形式 　 2012年 2013年 2014年 人次 献血量（U） 人次 献血量（U） 人次 献血量（U） 个人无偿 　 　 　 　 　 　 团体无偿 　 　 　 　 　 　 互助献血 　 　 　 　 　 　 其他：_____ 　 　 　 　 　 　 合计 　 　 　 　 　 　 注：1.中应包含由本血站采集后，调配至其他血站发出的血液 2.如有其他形式的捐献形式，请在横线处注明 3.1.2单采血小板 　 2012年 2013年 2014年 人次 治疗量 人次 治疗量 人次 治疗量 个人无偿 　 　 　 　 　 　 团体无偿 　 　 　 　 　 　 互助献血 　 　 　 　 　 　 其他：_____ 　 　 　 　 　 　 合计 　 　 　 　 　 　 注：同上  3.2 献血量 3.2.1全血 类 别 2012年 2013年 2014年 合计 200ml 300ml 400ml 合计 200ml 300ml 400ml 合计 200ml 300ml 400ml 献全血总人次（含RhD(-)献血人次） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 其中 RhD(-)献血人次 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 注：同上 3.2.2单采血小板 3.2.2.1 2治疗量单采血小板的采集标准为：血小板的量在 ×109 以上。 3.2.2.2 临床预约单采血小板情况： □不预约 □当天预约当天用 □提前一天预约 □其他方式 3.2.2.3 献单采血小板的人次