被调查户编号：.doc

被调查户编号: □□□□ 地区编号 : □□□ 邮政编码 : □□□□□□ 市埸化下住宅搬迁与城市重构 调查问卷(1类) ( 北京 ) 城区编码：1、朝阳区 2、海淀区 3、西城区 4、东城区 5、崇文区 6、丰台区 7、宣武区 8、石景山区 调查访问日期: 20______ 年 _________ 月 _________ 日 访问员 : ________________________ (签名) 督导 : ________________________ (签名) 录入员 : ________________________ (签名) 住户名称_____________，电话_____________，（其他请注明_____________） 住户地址 : ______________街道办事处 ___________________ 路/街 __________________里 ____________ 号 ______________ 楼 __________室 甄别部分 S1、按照本次访问的要求，我要找户主进行访问，请问此房屋的户主住在这里吗？ 1、是（续问S2） 2、否（跳问S3） S2、请问他（她）在吗？请帮我介绍一下，好吗？ 在----------------------1 [找到适合对象，重新介绍来访目的后，询问A部分] 不在--------------------2 [访问员记录] 预约1 ( (( (月( (( (日( (( (时( (( (分 预约2 ( (( (月( (( (日( (( (时( (( (分 预约3 ( (( (月( (( (日( (( (时( (( (分 S3、请问您家对买房、购车有较大决策权的人是谁？ 1、本人（跳问A部分） 2、非本人（续问S4）（请注明关系————） S4、请您帮我介绍一下好吗？谢谢！ 在----------------------1 [找到适合对象，重新介绍来访目的后，询问A部分] 不在--------------------2 [访问员记录] 预约1 ( (( (月( (( (日( (( (时( (( (分 预约2 ( (( (月( (( (日( (( (时( (( (分 预约3 ( (( (月( (( (日( (( (时( (( (分 [访问员请记录正式访问时间，24小时制]( ( ( (时( ( ( (分 A、A1、 1、 5、(联合家庭) 2、(核心家庭) 6、3、(核心家庭) 兄弟姊妹同住(直系联合家庭) 4、(直系家庭) 7、 (请注明): ______________ A2、________________ (不包括保姆) 其中 : b、__________ 人 c、__________ 人 A3、 1、 2、 A4、__________ 人 A5、__________ 元 A6、1、自行车: __________ 辆 2、私人小汽车: __________ 辆 3、摩托车: __________ 辆 B、 B1 B2 B3 B4 B5 B6 问题 请问您的家庭 成员有哪些 性别 年龄 户口登记地 婚姻状况 何时结婚/丧偶/离婚? (只须户主本人回答) 1、 2、 3、 4、 5、孙子女 6、/岳父母 7、 8、兄弟姐妹 9、10、1、 2、 请填写具体地方:市内填区或县名;市外填省名，国外填国/地区名称 1、 2、已婚，配偶同住 3、已婚，配偶不同住 4、 5、 1户主 本人 年 2 3 4 5 6 7